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Kassel, den 18. Juli 2013  

Terminbericht Nr. 35/13
(zur Terminvorschau Nr. 35/13)

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die Ergebnisse der am 17. Juli 2013 aufgrund mündlicher Verhandlung entschiedenen Revisionsverfahren:

 

1) Nachdem die Beklagte für die Zeit bis zum 31.10.2006 ein Anerkenntnis abgegeben hat, hat der Senat auf die Revision der Beklagten das Urteil des LSG geändert und die Berufung des Klägers insgesamt zurückgewiesen.
 
Der Kläger war in den Quartalen IV/2006 und II bis IV/2007 nicht berechtigt, Leistungen abzurechnen, die er als Krankenhausarzt im Rahmen der nachstationären Behandlung durch das Krankenhaus hätte erbringen können und die durch die Fallpauschale abgegolten gewesen wären. Für die Zeit ab dem 1.1.2007 ergab sich dies bereits aus dem Wortlaut seiner Ermächtigung. Dabei handelte es sich aber lediglich um eine Klarstellung. Auch im November und Dezember 2006 war die Ermächtigung des Klägers insofern immanent begrenzt. Da die nachstationäre Behandlung bis zur Grenzverweildauer von der Fallpauschale umfasst ist, ergäbe sich ansonsten eine vom Gesetzgeber nicht gewollte Doppelzahlung.
 
SG Marburg   - S 11 KA 649/08 -
Hessisches LSG - L 4 KA 69/10 -
Bundessozialgericht   - B 6 KA 14/12 R -
 
 
2) Die Revision des Klägers ist erfolglos gewesen. Die Vorinstanzen haben im Ergebnis zutreffend entschieden, dass der Betriebskostenabzug von 35% zur Finanzierung des organisierten Notdienstes in den Quartalen III/2003 bis IV/2007 nicht zu beanstanden war.
 
Mit seiner Erklärung, am Notdienst teilnehmen zu wollen, hat der Kläger die Notdienstordnung und die Beschlüsse der für die Regelung der Einzelheiten zuständigen Gremien akzeptiert. Auf eine Verletzung von Form- und Verfahrensvorschriften, die ausschließlich den rechtlichen Interessen der in der Selbstverwaltung mitwirkenden Vertragsärzte dienen, kann der Kläger sich nicht berufen. Die materielle Rechtmäßigkeit des Betriebskostenabzugs kann der Kläger unter dem Gesichtspunkt einer Verletzung des Äquivalenz- und des Kostendeckungsprinzips zur Überprüfung stellen. Der Anteil von 35% steht aber nicht außer Verhältnis zu den dem Kläger im Notdienst bereitgestellten personellen und sächlichen Mitteln. Eine sachwidrige Verwendung von Rücklagen hat ebenfalls nicht vorgelegen.  
 
SG Marburg   - S 12 KA 800/08 -
Hessisches LSG - L 4 KA 15/10 -
Bundessozialgericht   - B 6 KA 34/12 R -
 
 
3) Die Revision der beklagten KÄV ist erfolgreich gewesen. Der Senat hat unter Aufhebung der Urteile des LSG und des SG die Klage abgewiesen. Die Revision des Klägers hat er zurückgewiesen. Der dem Kläger erteilte Honorarbescheid für das Quartal III/2009 ist rechtmäßig.
 
Zu Recht hat die Beklagte der Honorarberechnung für das Quartal III/2009 ‑ ungeachtet der in diesem Quartal erbrachten 371 Behandlungsfälle ‑ nur die vorjährige Fallzahl von 90 Behandlungsfällen zugrunde gelegt. Dies entspricht den im Jahr 2009 geltenden Regelungen des § 87b Abs 2 und 4 SGB V iVm den Vorgaben des Bewertungsausschusses.
 
Gegenüber diesen Regelungen und der Honorarfestsetzung kann sich die Klägerin nicht auf den sog Wachstumsanspruch für Aufbaupraxen berufen, die jederzeit die Möglichkeit haben müssen, ihren Umsatz durch Fallzahlerhöhungen auf den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe zu steigern. Die Klägerin erfüllt nicht die Kriterien für eine sog Aufbaupraxis. Der dafür anzusetzende Zeitraum von drei bis fünf Jahren verlängert sich nicht durch einen verzögerten Praxisaufbau. Die Berufsausübungsgemeinschaft besteht schon seit 2001 und wurde nach einer Zeit der Nichtausübung vertragsärztlicher Tätigkeit Ende Juni 2004 neu genehmigt. Ein abermaliger Neubeginn ergibt sich weder aus dem Hinzutritt der neuen Partnerin ab 2008 in die bereits bestehende Berufsausübungsgemeinschaft noch aus der Verlegung des Standorts innerhalb des Planungsbereichs im Juli 2009 noch aus der Erteilung von Abrechnungsgenehmigungen im September 2009.
 
Als eine sog (sonstige) unterdurchschnittlich abrechnende Praxis hatte die Klägerin nach der Senats-Rechtsprechung einen Anspruch darauf, ihren Umsatz innerhalb von fünf Jahren durch Fallzahlerhöhungen auf den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe steigern zu können. Dem genügt die seit 2009 geltende Regelung, wonach sich Fallzahlerhöhungen erst ein Jahr später für das Regelleistungsvolumen auswirken. Das sog Jahresmoratorium ist weder generell unverhältnismäßig noch ‑ bezogen auf Kon­stellationen wie die der Klägerin ‑ einschränkend auszulegen. Die atypisch geringe Fallzahl der Klägerin im Vorjahresquartal III/2008 beruhte auf ihrer eigenen unternehmerischen Entscheidung, nur in geringem Umfang vertragsärztlich tätig zu werden.
 
Etwaige unverhältnismäßige Beeinträchtigungen in Einzelfällen sind ggf durch Anwendung der Härtefallregelung zu lösen, die jede Honorarverteilungsregelung ausdrücklich oder stillschweigend enthält. Umstände, die eine Härte begründen könnten, lagen aber im Fall der Klägerin nicht vor. Aus dem Schreiben der KÄV vom 2.10.2007 konnte sie schließlich die Zusage eines bestimmten Umsatzes nicht entnehmen.
 
SG Marburg   - S 11 KA 189/10 -
Hessisches LSG - L 4 KA 6/11 -
Bundessozialgericht   - B 6 KA 44/12 R -
 
 
4) Die Revision des Klägers ist ohne Erfolg gewesen. Der Senat hat die Entscheidung des LSG bestätigt.
 
Das Vorgehen der Beklagten bei der Ermittlung der Datengrundlage für die Berechnung des Punktwertes für die zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen Leistungen der Psychotherapie in den Quartalen I/2000 bis II/2005 war vertretbar. Eine wortgetreue Umsetzung der Vorgaben des Bewertungsausschusses war bis zur Einführung einer lebenslangen Arztnummer im Jahr 2008 nicht möglich. Die Ausrichtung allein an der Abrechnungsnummer hätte zur Folge gehabt, dass Gemeinschaftspraxen bei einem personellen Wechsel innerhalb des Referenzzeitraums nicht berücksichtigt worden wären. Damit wären vor allem große und umsatzstarke Praxen nicht erfasst worden. Zwar wurden als Konsequenz der Verwaltungspraxis der Beklagten damit auch Praxen einbezogen, die nicht in allen Quartalen an der Versorgung teilgenommen haben. Die Beklagte hat aber im Hinblick auf den auslegungsbedürftigen Wortlaut des Beschlusses des Bewertungsausschusses und die mit jedem Vorgehen verbundenen rechtlichen Risiken eine an Sinn und Zweck der Berechnungsvorgaben orientierte rechtlich mögliche Gestaltung gewählt.
 
SG Hamburg  - S 7 KA 452/06 -
LSG Hamburg - L 1 KA 21/10 -
Bundessozialgericht   - B 6 KA 37/12 R -
 
 
5) Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg gehabt. Die sog "freien" Leistungen mussten im Quartal II/2010 nicht vollständig von mengenbegrenzenden Regelungen freigestellt werden.
 
Auf der Grundlage der Ermächtigung des § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V in der ab 2009 geltenden Fassung durfte der Bewertungsausschuss Leistungen bestimmen, die innerhalb der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung (MGV) honoriert werden, aber nicht Bestandteil der Regelleistungsvolumina (RLV) sein sollten, und Vorgaben zu deren Vergütung machen. Der Bewertungsausschuss hat dazu entschieden, dass ua die "dringenden Besuche" und die "besondere Inanspruchnahme des Vertragsarztes" außerhalb der RLV zu vergüten, aber einer Mengensteuerung zu unterziehen sind. Das ist im HVV für den Bezirk der beklagten KÄV so umgesetzt worden, dass ein spezielles Honorarvolumen auf der Basis der Abrechnungsergebnisse der jeweiligen Quartale des Jahres 2008 gebildet worden ist. Das Punktzahlvolumen aus dem Referenzquartal ergibt multipliziert mit dem Punktwert der baden-württembergischen Euro-Gebührenordnung das maßgebliche Kontingent. Steigt die Zahl der abgerechneten Punkte für die erfassten Leistungen, erfolgt eine Quotierung der Vergütung, wobei die Quote nicht unter 80% absinken darf.
 
Dieser Mechanismus hat zur Folge, dass je nach Mengenentwicklung die vom RLV nicht erfassten "freien" Leistungen auch mit einem Punktwert vergütet werden können, der unterhalb des Wertes für das RLV liegt. Das steht nicht im Widerspruch zu den gesetzlichen Regelungen des § 87b SGB V.
 
Die "Förderung" dieser Leistungen im Sinne des § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V wird schon durch die Herausnahme aus dem RLV erreicht, weil Anreize für den Arzt gesetzt werden, die entsprechenden Leistungen ‑ zB die dringenden Besuche ‑ auch dann zu erbringen, wenn das RLV ausgeschöpft ist. Dieser Effekt wird auch erreicht, wenn die "freien" Leistungen nicht zu den vollen Preisen der Euro-Gebührenordnung, sondern nur quotiert vergütet werden.
 
Eine mengenabhängige Quotierung der "freien" Leistungen innerhalb der MGV soll verhindern, dass die RLV auf ein Niveau sinken, auf dem sie ihre Funktion nicht mehr erfüllen können, eine angemessene Vergütung der Mehrzahl der Leistungen der meisten Arztgruppen zu gewährleisten. Eine unverhältnismäßige Belastung des Klägers wird damit nicht bewirkt.
 
SG Stuttgart  - S 20 KA 4919/11 -
LSG Baden-Württemberg   - L 5 KA 3046/23 -
Bundessozialgericht   - B 6 KA 45/12 R -