Siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 2.7.2014 - B 6 KA 30/13 R -, Urteil des 6. Senats vom 2.7.2014 - B 6 KA 23/13 R -, Urteil des 6. Senats vom 2.7.2014 - B 6 KA 25/13 R -, Urteil des 6. Senats vom 2.7.2014 - B 6 KA 26/13 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 25. Juni 2014

Terminvorschau Nr. 28/14

 

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts wird am 2. Juli 2014 im Elisabeth-Selbert-Saal in vier Verfahren in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts und in einem Verfahren in Angelegenheiten der Vertragsärzte mündlich verhandeln.

 

 

1)     09.30 Uhr - B 6 KA 30/13 R -        Berufsgenossenschaftlicher Verein für Heilbehandlung
                                                         Hamburg e. V. ./. KÄV Hamburg
 
Zwischen dem klagenden Krankenhausträger und der beklagten KÄV ist umstritten, wie die im Quartal II/2008 im Krankenhaus des Klägers erbrachten Notfallleistungen zu vergüten sind. Die KÄV legte der Honorierung der Behandlungen die Positionen 01210 bis 01218 EBM-Ä zu Grunde, in denen die Leistungen der Vertragsärzte im organisierten Notfalldienst sowie der nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Institutionen, insbesondere der Krankenhäuser beschrieben und bewertet sind. Der Kläger stellt nicht in Abrede, dass die Beklagte diese Positionen des EBM-Ä richtig angewandt hat, ist aber der Auffassung, dass die Notfallbehandlungen in Krankenhausambulanzen so vergütet werden müssten wie reguläre vertragsärztliche Behandlungen. Das habe zur Folge, dass die Positionen Nrn 01100 und 01111 EBM-Ä berechnet werden dürften, die den besonderen Aufwand eines Vertragsarztes bei Inanspruchnahme außerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten abdecken. Zudem müsse das Krankenhaus auch die chirurgischen Grundpauschalen der Nrn 07210 bis 07212 EBM-Ä berechnen dürfen.
 
SG und LSG haben diese Auffassung nicht geteilt und darauf hingewiesen, die für Vertragsärzte und Krankenhäuser identischen Positionen für Leistungen im organisierten Notfalldienst und für die notfallmäßige Inanspruchnahme von Krankenhäusern trügen den Anforderungen Rechnung, die in der Rechtsprechung des BSG formuliert worden seien, um eine Schlechterstellung der Krankenhäuser zu verhindern.
 
Mit seiner vom LSG zugelassenen Revision macht der Kläger geltend, wegen der unterschiedlichen Leistungsbedingungen in vertragsärztlichen Praxen und Krankenhausambulanzen benachteilige eine auf den ersten Blick gleiche Vergütung von Notfallleistungen die Krankenhäuser erheblich.
 
SG Hamburg                              - S 3 KA 289/09 -
LSG Hamburg                            - L 1 KA 20/10 -
 

 
2) - 3)
11.00 Uhr - B 6 KA 22/13 R                 MVZ Düsseldorf-Mitte GmbH ./. Berufungsausschuss für Ärzte
                                                         für den Bezirk der KÄV Nordrhein, 7 Beigeladene
 
                 - B 6 KA 23/13 R                MVZ Düsseldorf-Mitte GmbH ./. Berufungsausschuss für Ärzte
                                                         für den Bezirk der KÄV Nordrhein, 7 Beigeladene
 
Die Klägerin, ein medizinisches Versorgungszentrum (MVZ), begehrt Genehmigungen zur Nachbesetzung der Stellen von psychotherapeutisch tätigen Ärzten mit Psychologischen Psychotherapeuten.
 
Der beklagte Berufungsausschuss lehnte in Übereinstimmung mit der vorangegangen Entscheidung des Zulassungsausschusses die Erteilung von Anstellungsgenehmigungen mit der Begründung ab, dass die erforderliche fachliche Identität zwischen den ausscheidenden Ärzten und den für die Nachbesetzung vorgesehenen Psychologischen Psychotherapeuten fehle.
 
Das SG hat die angefochtenen Bescheide aufgehoben und den Beklagten zur Erteilung der beantragten Genehmigungen verurteilt. Das LSG hat die Berufung der beigeladenen KÄV in beiden Verfahren zurückgewiesen. Das Tätigkeitsspektrum psychotherapeutisch tätiger Ärzte und Psychologischer Psychotherapeuten stimme weitgehend überein. Beide behandelten gesetzlich Versicherte nach Maßgabe der Psychotherapie-Richtlinien. Der in der Bedarfsplanung auf 25% festgelegte Mindestanteil psychotherapeutisch tätiger Ärzte werde hier durch die Nachbesetzung von frei werdenden Arztstellen mit Psychologischen Psychotherapeuten nicht unterschritten.
 
Mit ihrer Revision macht die beigeladene KÄV in beiden Verfahren geltend, dass die Absicht des Gesetzgebers, einen bestimmten Mindestanteil psychotherapeutisch tätiger Ärzte im Rahmen der psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten zu gewährleisten, konterkariert würde, wenn die Stellen psychotherapeutisch tätiger Ärzte mit Psychologischen Psychotherapeuten nachbesetzt werden könnten.
 
2)     SG Düsseldorf                           - S 14 KA 184/09 -
        LSG Nordrhein-Westfalen            - L 11 KA 64/11 -
 
3)     SG Düsseldorf                           - S 14 KA 246/10 -
        LSG Nordrhein-Westfalen            - L 11 KA 65/11 -
 
 
4) und 5)
13.00 Uhr - B 6 KA 25/13 R -               Dr. W.J. ./. Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen
                                                         3 Beigeladene
                 - B 6 KA 26/13 R -              Dr. W.J. ./. Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen
                                                         3 Beigeladene
 
Umstritten ist in beiden Verfahren, ob gegen einen auf die Verletzung von Regelungen der Arzneimittel-Richtlinie (AMR) des Gemeinsamen Bundesausschusses gestützten Arzneikostenregress unmittelbar Klage zu erheben ist oder zuvor der Beschwerdeausschuss angerufen werden muss.
 
Der klagende Arzt für Chirurgie verordnete 2009 zu Gunsten von Versicherten einer IKK (Verfahren Nr 4) und einer Ersatzkasse (Verfahren Nr 5) Hyalart® Fertigspritzen. Die jeweils beigeladenen Krankenkassen beantragten bei der beklagten Prüfungsstelle die Festsetzung von Regressen wegen dieser Verordnungen, weil Hyalart® - Fertigspritzen nach den Vorgaben der AMR in der vertragsärztlichen Versorgung nicht eingesetzt werden dürften. Dem entsprach die Beklagte, setzte Regresse in Höhe der Verordnungskosten fest und belehrte den Kläger, dass gegen diese Entscheidung das Rechtsmittel der Klage gegeben sei. Der Kläger erhob Klage und legte zusätzlich Widerspruch zum beigeladenen Beschwerdeausschuss ein.
 
Das SG hat den beigeladenen Beschwerdeausschuss verpflichtet, über den Widerspruch zu entscheiden, und die Anfechtungsklage für unzulässig gehalten. Grundsätzlich sei gegen Entscheidungen der Prüfungsstelle der Beschwerdeausschuss anzurufen; die Ausnahmeregelung des § 106 Abs 5 S 8 SGB V, wonach in bestimmten Fällen die Entscheidung der Prüfungsstelle unmittelbar mit der Klage angegriffen werden könne, greife nicht ein. Nach dieser Vorschrift findet kein Vorverfahren statt, wenn ein Regress wegen der Verordnung von Leistungen festgesetzt wird, die "durch Gesetz oder durch Richtlinien nach § 92 ausgeschlossen sind". Diese Norm sei nicht einschlägig, wenn der Arzt gegenüber einem Verordnungsregress einwende, er habe das umstrittene Arzneimittel aus medizinischen Gründen im Hinblick auf eine in den AMR vorgesehene Ausnahmeindikation verordnet.
 
Mit ihren Sprungrevisionen machen die beklagte Prüfungsstelle und der beigeladene Beschwerdeausschuss geltend, für die vom SG vorgenommene einschränkende Auslegung des § 106 Abs 5 S 8 SGB V gebe es keine Grundlage. Der hier umstrittene Regress setze einen Leistungsausschluss um, der in einer Richtlinie nach § 92 vorgesehen sei; die Zulässigkeit des Rechtsmittels - Widerspruch oder Klage - könne nicht davon abhängen, wie der Arzt das Rechtsmittel begründe.
 
4)     SG Dresden                               - S 18 KA 141/11 -
5)     SG Dresden                               - S 18 KA 190/11 -