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Kassel, den 14. August 2014

Terminbericht Nr. 38/14
(zur Terminvorschau Nr. 38/14)

 

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die Ergebnisse der am 13. August 2014 aufgrund mündlicher Verhandlung entschiedenen Revisionsverfahren:

 

1) - 4)
Der Senat hat im Verfahren B 6 KA 46/13 R die Revision der beklagten KZÄV Niedersachsen zurückgewiesen. Daraufhin haben die KZÄV Niedersachsen im Verfahren B 6 KA 39/13 R und die KZÄV Bremen im Verfahren B 6 KA 47/13 R ihre Revisionen zurückgenommen. Im Verfahren B 6 KA 5/14 R der KZÄV Saarland hat der Senat ohne mündliche Verhandlung entschieden.
 
Für die Zurückweisung der Revision im Verfahren B 6 KA 46/13 R waren folgende Erwägungen maßgeblich:
 
Das LSG Niedersachsen-Bremen hat zutreffend entschieden, dass sich die Entscheidung über die Belastung eines Vertragszahnarztes mit den Kosten für ein Mängelgutachten nach dem Anhang zur Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen richtet. Die ab dem 1.1.2007 maßgebliche Regelung hat ihre bis Ende März 2014 gültige Fassung durch den Beschluss des Bundesschiedsamtes für die vertragszahnärztliche Versorgung vom 20.12.2006 erhalten. Danach können dem Zahnarzt bei Mängelgutachten die Kosten der Begutachtung auferlegt werden, wenn Mängel festgestellt werden, die der Zahnarzt zu vertreten hat.
 
Die Voraussetzungen dieser Vorschrift sind erfüllt, weil Mängel der hier begutachteten Versorgung eine Neuanfertigung erforderlich gemacht haben; der beigeladene Zahnarzt hat das auch eingeräumt. Der KZÄV ist in Ziff II, 2. des og Anhangs Ermessen hinsichtlich der Belastung des Zahnarztes mit den Kosten eines Mängelgutachtens eingeräumt, von dem sie gegenüber der Krankenkasse des Versicherten sachgerecht Gebrauch machen muss. Da der Zahnarzt überhaupt nur mit den Kosten des Gutachtens belastet werden kann, wenn Mängel vorliegen, die er zu vertreten hat, bedarf der Verzicht auf die Heranziehung des Zahnarztes einer besonderen Begründung. Mit dieser Maßgabe muss die beklagte KZÄV erneut über den Antrag der Klägerin entscheiden, den beigeladenen Zahnarzt mit den Gutachterkosten zu belasten.
 
Der Auffassung der beklagten KZÄV und der beigeladenen KZÄBV, die Regelung über die Kostentragung bei Mängelgutachten im Bereich der Prothetik sei unwirksam, folgt der Senat nicht. Zwar weicht diese Regelung von den allgemeinen Bestimmungen über die Kosten der Gutachten in § 22 EKV‑Z ab, doch führt das nicht zu ihrer Rechtswidrigkeit. Die vom Bundesschiedsamt für die prothetische Versorgung beschlossene Regelung geht als speziellere Regelung den allgemeinen Bestimmungen vor.
 
Die vom Bundesschiedsamt getroffene Regelung ist wirksam. Dass sie inhaltlich mit vorrangigem Gesetzesrecht unvereinbar sein könnte, macht auch die Beklagte nicht geltend. Ob das Bundesschiedsamt in richtiger Zusammensetzung und ohne Verfahrensfehler entschieden hat, ist im Rechtsstreit zwischen einer KZÄV und einer Krankenkasse nicht zu prüfen. Die am Schiedsverfahren beteiligten Körperschaften (KZÄBV und Spitzenverbände der Krankenkassen - heute: GKV-Spitzenverband -) haben den Schiedsspruch nicht angefochten und die zuständige Aufsichtsbehörde hat ihn nicht beanstandet. Damit steht die Entscheidung des Bundesschiedsamtes hinsichtlich ihrer normativen Wirkung gegenüber Dritten (Krankenkassen, KZÄVen, Zahnärzten) einer in freien Verhandlungen vereinbarten Änderung des EKV‑Z gleich. Ob die Verfahrensvorschriften für das Schiedsverfahren eingehalten worden sind, ist nicht mehr zu prüfen.
 
SG Hannover                     - S 35 KA 51/09 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 3 KA 38/12 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 39/13 R -
 
SG Hannover                     - S 35 KA 50/09 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 3 KA 29/12 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 46/13 R -
 
SG Bremen                        - S 30 KA 18/10 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 3 KA 69/12 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 47/13 R -
 
SG für das Saarland           - S 3 KA 49/09 -
LSG für das Saarland         - L 3 KA 2/11 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 5/14 R -
 
 
5)     Die Revision des Klägers ist erfolglos geblieben.
 
Das LSG hat zutreffend entschieden, dass der Kläger keinen Anspruch auf Erteilung einer Sonderbedarfszulassung hat, da er die hierfür in der Bedarfsplanungsrichtlinie aufgestellten Voraussetzungen nicht erfüllt. Danach bleiben besondere Qualifikationen, denen sich ein Arzt berühmt, die aber nicht in einer speziellen ärztlichen Weiterbildung oder Subspezialisierung ihren Niederschlag gefunden haben, außer Betracht. Ein weitergehendes Verständnis des "qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs" ist auch nicht deshalb geboten, weil andernfalls der Heilbehandlungsanspruch der Versicherten nicht erfüllt werden könnte. Soweit die AAC ("Augmentative and Alternative Communication") als Behandlungsmethode anzusehen sein sollte, würde schon der Methodenvorbehalt des § 135 Abs 1 SGB V und ‑ bezogen auf die Psychotherapie ‑ die Begrenzung des Versorgungsanspruchs der Versicherten einer entsprechenden Ausweitung des Begriffs "Versorgungsbedarf" entgegenstehen.
 
Versteht man die AAC ‑ was näher liegt ‑ als Kommunikationsmethode, gilt für lautsprachlich eingeschränkte bzw behinderte Menschen nichts anderes als für Hörbehinderte; sie müssen einen entsprechend qualifizierten Sprachmittler hinzuziehen. Wann die Krankenkassen die Kosten für solche Kommunikationsmittler zu tragen haben, ist im Gesetz bestimmt. Daraus ist zugleich abzuleiten, dass die Krankenkassen nicht verpflichtet sind, ein speziell auf kommunikationsbehinderte Menschen ausgerichtetes Versorgungsangebot in jedem ärztlichen Fachgebiet zu schaffen. Ob es besondere Konstellationen gibt, in denen bei Einschaltung eines Kommunikationsmittlers der Behandlungserfolg gefährdet wäre, bedarf hier keiner Klärung, weil auch dann allenfalls eine Versorgung auf der Grundlage eines Kostenerstattungsanspruchs in Betracht käme.
 
SG Berlin                           - S 71 KA 392/09 -
LSG Berlin-Brandenburg     - L 7 KA 38/10 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 33/13 R -
 

6)     Die Revision des Klägers ist erfolglos geblieben.
 
Die Entscheidung des Beklagten, die reproduktionsmedizinischen Leistungen des Klägers im Wege einer eingeschränkten Einzelfallprüfung mit Hochrechnung zu prüfen, ist angesichts der mit der Bestimmung der Vergleichsgruppe verbundenen Schwierigkeiten nicht zu beanstanden. Der Beklagte hat auch die für die Anwendung der Prüfmethode maßgeblichen Vorgaben beachtet. Der Umstand, dass im Ergebnis weniger als 20% der Fälle in die Prüfung einbezogen wurden, weil der Kläger statt der angeforderten 830 Akten nur 570 Akten vorgelegt hat, führt nicht dazu, dass eine Prüfung nach der vom Beklagten gewählten Methode ausgeschlossen ist. Die Gründe der Unterschreitung liegen in der Sphäre des Klägers; dieser hat objektiv gegen seine Verpflichtung zur Aufbewahrung der Behandlungsunterlagen verstoßen. Daher hat er auch im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung die Konsequenzen dafür zu tragen, dass bestimmte Unterlagen, die noch hätten vorhanden sein müssen, nicht in die Prüfung einbezogen werden konnten.
 
SG Berlin                           - S 79 KA 437/08 -
LSG Berlin-Brandenburg     - L 7 KA 96/11 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 41/13 R -
 
 
7)     Die Revisionen des Klägers und der Beklagten hatten keinen Erfolg. Das LSG hat zu Recht entschieden, dass mit der Bekanntgabe der Entscheidung aus der Sitzung vom 1.4.2009 ein Verwaltungsakt ergangen ist, der nur nach Maßgabe des § 45 SGB X geändert werden konnte. Die Voraussetzungen für eine Korrektur nach dieser Vorschrift lagen nicht vor. Der Kläger durfte auf den Bescheid, soweit er für ihn günstig war, vertrauen. Soweit der Beklagte im Beschluss vom 1.4.2009 einen Regress wegen der Verordnung des Arzneimittels Profact Depot 3 Monatsimplantat festgesetzt hat, war dieser rechtmäßig. Für die Behandlung des Mamma-Karzinoms war das Mittel nicht zugelassen. Die Voraussetzungen für den Einsatz des Arzneimittels im Off-Label-Use lagen nicht vor. Dass aus Sicht des Klägers Profact anderen für das Mamma-Karzinom zugelassenen Arzneimittels wegen geringerer Belastungen für die Patientinnen vorzuziehen ist, vermag die Beurteilung nicht zu ändern.
 
SG Mainz                           - S 8 KA 213/09 -
LSG Rheinland-Pfalz          - L 7 KA 29/11 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 38/13 R -
 
 
8)     Die Revision des Beigeladenen hatte keinen Erfolg. Das LSG hat zu Recht entschieden, dass das beklagte Landesschiedsamt neu über die Höhe der Gesamtvergütung für das Jahr 2013 zu entscheiden hat, weil es eine Anpassung nicht aufsetzend auf dem Behandlungsbedarf des Jahres 2012 vorgenommen hat, sondern sich hiervon gelöst und einen um 12% (jeweils 4% verteilt auf die Jahre 2013 bis 2015) erhöhten Wert zu Grunde gelegt hat.
 
§ 87a Abs 4 SGB V schreibt für die Anpassung des Behandlungsbedarfs die Anknüpfung an den für das Vorjahr vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf vor. Dieser Grundsatz ist für das Jahr 2013 nicht außer Kraft gesetzt worden. Zwar haben die Vertragspartner einen erheblichen Gestaltungsspielraum bei der Vereinbarung der Vergütungen vertragsärztlicher Leistungen ab dem Jahr 2013. Dieser berechtigt jedoch nicht zu einem Abweichen von den gesetzlichen Vorgaben. Soweit das beklagte Landesschiedsamt den Behandlungsbedarf für die Jahre 2014 und 2015 erhöht hat, ist der Schiedsspruch auch deshalb rechtswidrig, weil dieser nur den Zeitraum (Gesamtvergütung für das Jahr 2013) zum Gegenstand haben kann, auf den sich auch die gescheiterten Verhandlungen bezogen.
 
Die Veränderung der Morbiditätsstruktur als eine der Grundlagen für die Anpassung des Behandlungsbedarfs ist nach § 87a Abs 1 Satz 3 SGB V jeweils jahresbezogen auf der Grundlage einer "gewichteten Zusammenfassung" vertragsärztlicher Behandlungsdiagnosen einerseits sowie demografischer Kriterien (Alter und Geschlecht) andererseits zu vereinbaren. Dem tragen die Vertragspartner Rechnung, wenn sie sich am Mittelwert zwischen diesen beiden Parametern (Behandlungsdiagnosen und Demographie) orientieren. Abweichungen vom Mittelwert sind zulässig, bedürfen aber einer konkreten Begründung, die sich nicht ‑ wie vorliegend geschehen ‑ in dem Hinweis auf eine in der Vergangenheit unzureichend berücksichtigte Morbidität erschöpfen darf. Dies wird das beklagte Landesschiedsamt, das seiner Entscheidung allein den höheren der beiden Werte zu Grunde gelegt hatte, zu berücksichtigen haben.
 
LSG Sachsen-Anhalt          - L 9 KA 4/13 KL -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 6/14 R -
 
 
Die Urteile, die ohne mündliche Verhandlung ergehen, werden nicht in der Sitzung verkündet. Sofern die Ergebnisse von allgemeinem Interesse sind, erscheint ein Nachtrag zum Terminbericht nach Zustellung der Urteile an die Beteiligten.