Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 14.10.2014 - B 1 KR 18/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, Urteil des 1. Senats vom 14.10.2014 - B 1 KR 28/13 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 14. Oktober 2014

Terminbericht Nr. 45/14
(zur Terminvorschau Nr. 45/14)

 

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 14. Oktober 2014.

 

 

1)     Der Senat hat die Revision der beklagten Krankenhausträgerin zurückgewiesen. Das SG hat sie zu Recht verurteilt, der klagenden Krankenkasse (KK) 34583,73 Euro zu zahlen. Die Klägerin hatte diesen Betrag ohne Rechtsgrund für die Behandlung von 20 IPP-Fällen mit ESWT geleistet, obwohl hierfür regelmäßig keine Krankenhausbehandlung erforderlich ist. Die Klägerin konnte sich auf ein Grundsatzgutachten des MDK und die typischen Falldaten stützen. Die Beklagte trägt die objektive Beweislast für das Vorliegen atypischer, hiervon abweichender Konstellationen.
 
SG Magdeburg                           - S 22 KR 256/06 -
LSG Sachsen-Anhalt                   - L 4 KR 108/11 -
Bundessozialgericht                    - B 1 KR 27/13 R -
 
 
2)     Der Senat hat die Sprungrevision der klagenden Krankenhausträgerin zurückgewiesen. Sie hat keinen weiteren Zahlungsanspruch für die Krankenhausbehandlung des Versicherten. Sie durfte die geforderte Fallpauschale (DRG F48Z) nur abrechnen, wenn eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems zu kodieren war. Daran fehlte es, weil der Versicherte keiner aktivierend therapeutischen Pflege bedurfte und diese auch nicht stattfand. Das SG durfte die von der Klägerin zur Verfügung gestellten Behandlungsunterlagen verwerten. Denn die Klägerin erfüllte ihre Obliegenheit, die für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung erforderlichen Informationen der Beklagten zu übermitteln, erst mit der Überlassung der Behandlungsunterlagen an das SG. Die Klägerin hatte zuvor keine Angaben zu den "durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation" gemacht.
 
SG Magdeburg                           - S 45 KR 101/11 WA -
Bundessozialgericht                    - B 1 KR 26/13 R -
 
 
3)     Der Senat hat die Sprungrevision der klagenden Krankenhausträgerin zurückgewiesen. Sie hat keinen weiteren Zahlungsanspruch für die Krankenhausbehandlung der Versicherten. Die Klägerin durfte auch in diesem Fall die geforderte Fallpauschale nur abrechnen, wenn eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung zu kodieren war. Es fehlte aber wegen Abwesenheit von Dipl. med. G. an der erforderlichen Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung.
 
SG Magdeburg                           - S 45 KR 75/11 WA -
Bundessozialgericht                    - B 1 KR 25/13 R -
 
 
4)     Die Revision der beklagten KK ist iS der Zurückverweisung der Sache an das LSG erfolgreich gewesen. Die Vorinstanzen haben zu Unrecht einen Vergütungsanspruch der klagenden Krankenhausträgerin bejaht. Er besteht nur dann, wenn die erfolgte Versorgung nicht aufgrund der Mindestmengenregelung ausgeschlossen war und sich die Leistung innerhalb des Versorgungsauftrags des Krankenhauses der Klägerin hielt. Es steht nicht fest, dass die erfolgte Versorgung der Mindestmengenregelung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) unterfiel. Dies setzt voraus, dass die Versicherte eine Kniegelenks-Total-Endoprothese (Knie-TEP) erhielt, nicht bloß eine sonstige Endoprothese. Versorgung mit einer Knie-TEP schloss einen Vergütungsanspruch aus. Die Klägerin erreichte weder die erforderliche Mindestmenge von 50 noch von übergangsrechtlich mindestens 40 Knie-TEPs im Jahr 2005. Beide Regelungen sind wirksam, denn sie sind rechtmäßig und waren 2006 nicht außer Kraft gesetzt. Rechtmäßig sah der GBA Knie-TEPs als planbare Leistungen an, deren Ergebnisqualität in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängt. Dies ist hinreichend mit wissenschaftlichen Belegen untermauert. Die Einschätzung des GBA ist vertretbar, dass eine Mindestmenge von 50 Knie-TEPs im Kalenderjahr pro Betriebsstätte die Güte der Versorgung fördert. Nach dem allgemein anerkannten Stand medizinischer Erkenntnisse ist nämlich eine fortlaufende Befassung des gesamten Behandlungsteams mit Knie TEPs für eine qualitativ hinreichende Behandlungspraxis erforderlich. Die Beachtung der Mindestmenge 50 erfordert, dass das Krankenhaus durchschnittlich einmal pro Woche eine Knie-TEP bei einer durchschnittlichen stationären Verweildauer von anfangs 16 bis 18 und heute 11 bis 15 Tagen implantiert. Andere Qualitätssicherungsmaßnahmen sind für den spezifischen Zweck der Knie-TEP-Mindestmenge nicht gleich geeignet. Versorgte die Klägerin die Versicherte dagegen nicht mit einer Knie-TEP, sondern mit einer sonstigen Endoprothese, steht nicht fest, dass dies vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst war.
 
SG Osnabrück                            - S 3 KR 11/07 -
LSG Niedersachsen Bremen        - L 1 KR 383/11 -
Bundessozialgericht                    - B 1 KR 33/13 R -
 
 
5)     Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenhausträgerin zurückgewiesen. Sie hat lediglich Anspruch auf Vergütung der Krankenhausbehandlung des W.N. bis 31.3.2005. Er war nämlich ab 1.3.2005 nicht mehr versichertes Mitglied der Beklagten und hatte nur bis 31.3.2005 nachgehende Leistungsansprüche. Die Beklagte schuldete nur für diesen Zeitraum tagesbezogene anteilige Vergütung. Die Vereinbarung von Fallpauschalen zwingt nicht dazu, sie im Rechtssinne für die Frage der Leistungszuständigkeit als untrennbare Einheit anzusehen. Vielmehr ist die Leistungszuständigkeit in Abhängigkeit von der tatsächlich für die Fallpauschale in Anspruch genommene Zahl der Krankenhaustage ‑ pro rata temporis ‑ aufzuteilen (§ 19 SGB V). Untergesetzliches Recht oder Vertragsrecht wie die FPV 2005 kann dieses zwingende Gesetzesrecht nicht abändern, sondern bloß vereinfachende Abrechnungsmodalitäten ohne Regelungsgehalt für die Schuldnerschaft begründen.
 
SG Hamburg                              - S 28 KR 1099/08 -
LSG Hamburg                            - L 1 KR 77/11 -
Bundessozialgericht                    - B 1 KR 18/13 R -
 
 
6)     Die Revision der beklagten KK ist erfolgreich gewesen. Die Vorinstanzen haben zu Unrecht einen Vergütungsanspruch der klagenden Krankenhausträgerin bejaht. Der Klägerin stand aufgrund stationärer Behandlungen anderer Versicherter der Beklagten zunächst Anspruch auf Zahlung von 8921,15 Euro zu. Dieser Anspruch erlosch, weil die Beklagte in dieser Höhe wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Behandlung der Versicherten G. aufrechnete. Die Klägerin durfte als Hauptdiagnose nicht Fraktur eines Brustwirbels kodieren (ICD-10- S22.06), weil die Versicherte die Fraktur erst während des stationären Aufenthalts erlitt. Das LSG hat nicht festzustellen vermocht, dass die Klägerin eine Hauptdiagnose hätte kodieren dürfen, die die von ihr abgerechnete oder eine andere DRG ansteuert, die höher zu vergüten ist als die von der Beklagten abgerechnete DRG. Die Klägerin trägt als Anspruchstellerin dafür die objektive Beweislast. Ein Beweisverwertungsverbot griff nicht ein. Aufgrund der verwertbaren Erkenntnisse des MDK und der Angaben des Trägers der gesetzlichen Unfallversicherung stand fest, dass die Klägerin eine unzutreffende Hauptdiagnose unter zumindest grob fahrlässiger Missachtung der maßgeblichen Kodier-Richtlinien kodiert hatte.
 
SG Hamburg                              - S 6 KR 1006/11 -
LSG Hamburg                            - L 1 KR 158/11 -
Bundessozialgericht                    - B 1 KR 34/13 R -
 
 
7)     Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenhausträgerin zurückgewiesen. Sie hat keinen Anspruch auf Vergütung vorstationärer Krankenhausbehandlung der Versicherten. Zwar ist ein solcher Anspruch nicht allein deshalb ausgeschlossen, weil die Klägerin erst die Erforderlichkeit vollstationärer Krankenhausbehandlung klären wollte und diese verneinte. Es fehlte aber an einer hinreichend begründeten vertragsärztlichen Verordnung vorstationärer Krankenhausbehandlung. Weder erklärte die angegebene Diagnose "Tendinose und leichte Arthrose linkes Handgelenk" aus sich heraus eine Notwendigkeit vorstationärer Krankenhausbehandlung noch war sie objektiv erforderlich. Aus der Überweisung ohne fachchirurgische Abklärung, ohne bildgebende Befunde und ohne Dringlichkeit ergab sich für die Klägerin ohne Weiteres, dass der verordnende Vertragsarzt pflichtwidrig die notwendige vertragsärztliche Diagnostik nicht ausgeschöpft hatte und sie die Versicherte zumutbar und kunstgerecht hierauf verweisen konnte. In einem solchen Fall kann das Krankenhaus keine vorstationäre Vergütung beanspruchen.
 
SG Würzburg                              - S 4 KR 124/08 -
Bayerisches LSG                        - L 5 KR 473/10 -
Bundessozialgericht                    - B 1 KR 28/13 R -