Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 21.4.2015 - B 1 KR 8/15 R -, Urteil des 1. Senats vom 21.4.2015 - B 1 KR 9/15 R -, Urteil des 1. Senats vom 21.4.2015 - B 1 KR 11/15 R -, Urteil des 1. Senats vom 21.4.2015 - B 1 KR 10/15 R -, Urteil des 1. Senats vom 21.4.2015 - B 1 KR 6/15 R -, Urteil des 1. Senats vom 21.4.2015 - B 1 KR 7/15 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 15. April 2015

Terminvorschau Nr. 14/15

 

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 21. April 2015 im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über sechs Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.

 

 

1)     10.00 Uhr  - B 1 KR 10/15 R -     HSK - Dr. Horst Schmidt Kliniken GmbH ./.
                                                  AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse
 
Die klagende Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses behandelte den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten H vollstationär vom 25. bis 29.9.2009 wegen einer Perichondritis des äußeren Ohres (ICD-10-GM H61.0), berechnete hierfür die Fallpauschale (DRG) D66Z (Andere Krankheiten an Ohr, Nase, Mund und Hals; insgesamt 1204,65 Euro; 6.10.2009) und gab als durchgeführte Prozedur eine Audiometrie an. Die Beklagte weigerte sich zu zahlen, weil aus den mitgeteilten Daten die Erforderlichkeit einer stationären Behandlung nicht hervorgehe. Die Klägerin forderte mehrfach vergeblich die Beklagte zur Zahlung auf und weigerte sich, ergänzende Angaben zu machen. Sie hat ihrer Klageschrift die Behandlungsunterlagen als Anlage beigefügt, aus denen hervorgeht, dass sie H mit dem Antibiotikum Clindamycin behandelt hat (der Beklagten am 2.3.2011 zugegangen). Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) hat daraufhin die stationäre Behandlung und ihre Dauer als nachvollziehbar bewertet. Das SG hat die Klage abgewiesen, das LSG die Berufung zurückgewiesen: Der Vergütungsanspruch sei trotz stationärer Behandlungsbedürftigkeit nach Treu und Glauben ausgeschlossen, weil die Klägerin die zur Abrechnung erforderlichen Angaben zu spät ergänzt habe.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 301 Abs 1 Nr 3 SGB V und des § 242 BGB iVm § 69 SGB V.
 
SG Wiesbaden                    - S 18 KR 58/11 -
Hessisches LSG                 - L 8 KR 216/13 -
 
 
2)     10.40 Uhr  - B 1 KR 7/15 R -       AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen ./.
                                                  Klinik für Manuelle Therapie Hamm e.V.
 
Das zugelassene Krankenhaus des Beklagten behandelte den bei der klagenden AOK Versicherten stationär vom 9. bis 20.8.2004. Der Beklagte berechnete 3159,21 Euro, die die Klägerin bezahlte. Anlässlich einer weiteren stationären Behandlung im Jahr 2008 legte der Versicherte den Entlassungsbericht vom 13.9.2004 vor. Die Klägerin forderte vom Beklagten Erstattung von 3159,21 Euro. Aus dem Entlassungsbericht ergebe sich, dass die Krankenhausbehandlung vom 9. bis 20.8.2004 nicht erforderlich gewesen sei. Das SG hat die am 18.12.2008 erhobene Zahlungsklage wegen Verwirkung abgewiesen. Das LSG hat das SG-Urteil aufgehoben und den Beklagten zur Zahlung von 3159,21 Euro nebst Zinsen verurteilt: Die Klägerin habe gegen den Beklagten einen Anspruch auf Erstattung von 3159,21 Euro. Die Vergütung für die stationäre Behandlung sei mangels erforderlicher Krankenhausbehandlung ohne Rechtsgrund gezahlt worden. Der Anspruch sei weder verjährt noch verwirkt. 
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB).
 
SG Dortmund                      - S 8 KR 259/09 -
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 16 KR 813/12 -
 
 
3)     11.20 Uhr  - B 1 KR 9/15 R -       NOVITAS BKK ./.
                                                  Evangelisches Krankenhaus Bethanien Iserlohn gGmbH
 
E., bei der klagenden BKK versichert, war wegen Epilepsie und spastischer Zerebralparese behindert. Das zugelassene Krankenhaus der Beklagten behandelte ihn zunächst vorrangig wegen Fieberzustands, nach Rückgang des Fiebers wegen Krampfanfällen (22.9. bis 10.11.2005). Es kodierte zur Abrechnung (Fallpauschale -DRG- B76A: Anfälle, mehr als ein Belegungstag, mit komplexer Diagnostik und Therapie, 29 401,30 Euro) als Hauptdiagnose ICD-10-GM G40.2 (Lokalisationsbezogene -fokale- -partielle- symptomatische Epilepsie und epileptische Syndrome mit komplexen fokalen Anfällen) und OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) 8-972.2 (Komplexbehandlung bei schwerbehandelbarer Epilepsie - Mindestens 21 Behandlungstage). Die Klägerin bezahlte dies zunächst, ließ es aber vom MDK prüfen. Er hielt als Hauptdiagnose ICD-10-GM A41.9 (Sepsis nicht näher bezeichnet) und die DRG T60B für richtig (Sepsis mit komplizierenden Prozeduren oder bei Zustand nach Organtransplantation, ohne äußerst schwere CC oder ohne komplizierende Prozeduren, außer bei Zustand nach Organtransplantation, mit äußerst schweren CC; 10 136,17 Euro). Das SG hat die Klage abgewiesen. Das LSG hat die Beklagte dagegen zur Erstattung des Differenzbetrages von 19 265,13 Euro nebst Zinsen verurteilt: Sie hätte nur die DRG T60B abrechnen dürfen. Als Hauptdiagnose sei die Sepsis zu kodieren, die durch das Fieber die stationäre Behandlungsbedürftigkeit ausgelöst habe (D002d DKR - Deutsche Kodierrichtlinien). Die Beklagte sei aufgrund der Folgewirkungen für ihr Budget ab 2006 auch nicht entreichert.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung der DKR D002d und der entsprechenden Anwendung des § 818 Abs 3 BGB iVm § 69 SGB V sowie Verfahrensfehler.
 
SG Dortmund                      - S 13 KR 24/07 -
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 16 KR 177/09 -
 
 
4)     12.00 Uhr  - B 1 KR 6/15 R -       Johanniter-Krankenhaus im Fläming Treuenbrietzen GmbH ./.
                                                  AOK Nordost - Die Gesundheitskasse
 
Das zugelassene Krankenhaus der Klägerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse Versicherte vom 22. bis 30.7.2007 stationär wegen akuter abdomineller Kolik und erneut ab 6.8.2007 wegen Purpura Schoenlein-Henoch mit abdominellen Schmerzen. Die Klägerin rief das S. Klinikum B. (SKB) an, da sie eine Verlegung zur weiterführenden Diagnostik für erforderlich hielt (8.8.2007), und wartete dessen Rückruf ab. Sie verlegte die Versicherte am 15.8.2007 in das SKB und berechnete für die Behandlung die Fallpauschale (DRG) Q60c (20.8.2007, 2727,60 Euro). Die Beklagte bezahlte und ließ den MDK die Verweildauer prüfen (Prüfanzeige 14.9.2007). Er hielt nur die Behandlung bis 14.8.2007 für erforderlich. Die Beklagte verrechnete deshalb ihren ersten Zahlbetrag und überwies der Klägerin 2495,34 Euro. Das SG hat die Klage auf Zahlung der Differenz von 230,01 Euro abgewiesen, da eine Verweildauer von 17 Tagen und damit ein Zuschlag für die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer nicht nötig gewesen sei. Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Es habe an der medizinischen Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung gefehlt. Die Klägerin habe sich nicht damit zufrieden geben dürfen, auf einen Anruf aus dem SKB zu warten, sondern hätte sich aktiv bemühen müssen, die mögliche Verlegung der Versicherten zeitnah sicherzustellen.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 1 Abs 2 Fallpauschalenvereinbarung 2007 und des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs 1; § 70 Abs 1 S 2 SGB V).
 
SG Potsdam                       - S 3 KR 156/08 -
LSG Berlin-Brandenburg      - L 1 KR 161/11 -
 
 
5)     12.40 Uhr  - B 1 KR 8/15 R -       HELIOS Klinik Gotha/Ohrdruf GmbH ./. Barmer GEK
 
Die klagende Krankenhausträgerin unterhält eine Station zur Erstbehandlung von Schlaganfallpatienten (stroke unit), die telemetrisch mit dem Helios Klinikum in Erfurt als Kooperationspartner verbunden ist. Sie behandelte die bei der beklagten Krankenkasse Versicherte vom 18. bis 22.6.2007 stationär wegen Verdachts auf Hirninfarkt, kodierte ua OPS 8-981.0 (Operationen- und Prozedurenschlüssel 2007; Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mindestens 24 bis höchstens 72 Stunden) und berechnete 4692,94 Euro. Die Beklagte bezahlte hierauf 4654,84 Euro und erteilte dem MDK einen Prüfauftrag. Der MDK hielt die OPS 8-981.0 nicht für kodierbar, weil die dort als Mindestvoraussetzung geforderte 24-stündige Anwesenheit eines Facharztes für Neurologie nicht gewährleistet gewesen sei. Die Beklagte teilte der Klägerin mit, dass sich auf Grundlage der Stellungnahme des MDK ein Rechnungsbetrag von lediglich 3280,83 Euro ergebe und verrechnete den Betrag von 1374,01 Euro mit einer anderen Forderung der Klägerin. Das SG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin 1374,01 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Das LSG hat das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen: Die Klägerin habe wegen der mehr als halbstündigen Transportentfernung zum Kooperationspartner keinen unmittelbaren Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen, wie es der OPS 8-981.0 erfordere. Ob die 24-stündige ärztliche Anwesenheit zwingend durch einen Facharzt für Neurologie gewährleistet sein müsse, könne offen bleiben.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision sinngemäß die Verletzung von § 109 Abs 4 S 3 SGB V, § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG, § 17 b Abs 1 KHG und der Abrechnungsbestimmungen. Die Mindestvoraussetzungen des OPS 8-981 seien erfüllt.
 
SG Gotha                           - S 38 KR 1958/08 -
Thüringer LSG                    - L 6 KR 193/10 -
 
 
6)     13.20 Uhr  - B 1 KR 11/15 R -     HELIOS Klinik Blankenhain GmbH ./. TKK
 
Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses in Thüringen, das zur Behandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherter zugelassen ist. Die beklagte KK kürzte zur Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung von der Klägerin im Jahr 2005 abgerechnete Krankenhausvergütung für Behandlungen ihrer Versicherten um insgesamt 770,02 Euro mit Blick auf den Vertrag über neurochirurgische Leistungen Marienstift A. und den Vertrag Kinderchirurgie N. Klinik. Das SG hat die Beklagte auf die am 29.12.2009 erhobene Klage antragsgemäß verurteilt, der Klägerin 770,02 Euro nebst Zinsen zu zahlen, da die Verträge keine integrierte Versorgung im Sinne des Gesetzes zum Gegenstand gehabt hätten. Das LSG hat die Klage dagegen abgewiesen: Der Vergütungsanspruch sei nach dem Krankenhausbehandlungsvertrag Thüringen verjährt (§ 13 Abs 5 KHBV). Danach verjähren Forderungen der Krankenhäuser sowie Rückforderungsansprüche der KKn in drei Jahren.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V. Die Verjährungsregelung des KHBV sei nichtig, das SG-Urteil zutreffend. 
 
SG Berlin                            - S 86 KR 2161/09 -
LSG Berlin-Brandenburg      - L 1 KR 187/13 -