Siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 13.5.2015 - B 6 KA 23/14 R -, Urteil des 6. Senats vom 13.5.2015 - B 6 KA 14/14 R -, Urteil des 6. Senats vom 13.5.2015 - B 6 KA 20/14 R -, Urteil des 6. Senats vom 13.5.2015 - B 6 KA 25/14 R -, Urteil des 6. Senats vom 13.5.2015 - B 6 KA 18/14 R -, Urteil des 6. Senats vom 13.5.2015 - B 6 KA 27/14 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
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Kassel, den 5. Mai 2015

Terminvorschau Nr. 20/15

 

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 13. Mai 2015 im Elisabeth-Selbert-Saal in zwei Verfahren in Angelegenheiten der Vertragsärzte und in vier Verfahren in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts mündlich zu verhandeln.

 

1)     9.30 Uhr  - B 6 KA 27/14 R -       1. Laborgemeinschaft M.S. GbR, 2. Dr. K.,
                                                 3. Labor S. MVZ GmbH  ./.  KÄV Rheinland-Pfalz
 
Die Kläger, eine Laborgemeinschaft sowie zwei Gesellschafter dieser Laborgemeinschaft, wenden sich gegen eine sachlich-rechnerische Berichtigung der Abrechnung für Laborleistungen in den Quartalen IV/2008 bis II/2009.
 
Die beklagte KÄV kürzte die Honorarforderungen mit der Begründung, dass die Laborgemeinschaft Basislaboruntersuchungen abgerechnet habe, die auf Anforderung von Laborärzten erbracht worden seien. Laborärzte, die auf Überweisung tätig würden, dürften Laborleistungen jedoch nicht ihrerseits an Laborgemeinschaften vergeben, sondern müssten diese selbst erbringen. Widerspruch, Klage und Berufung der Kläger sind ohne Erfolg geblieben.
 
Zur Begründung ihrer Revision machen die Kläger geltend, dass die in den Bundesmantelverträgen geregelten Ausnahmen vom Gebot der persönlichen Leistungserbringung, die Ärzten den Bezug von Leistungen des Basislabors bei Laborgemeinschaften ermöglichten, für Laborärzte genauso gelten müssten wie für andere Arztgruppen. Etwas anderes folge auch nicht aus den Erläuterungen zu Muster 10A der Vordruckvereinbarung, die die Ausstellung eines Anforderungsscheins davon abhängig machten, dass dem überweisenden Vertragsarzt im betreffenden Quartal eine Krankenversicherungskarte vorgelegt worden sei. Es müsse genügen, dass die Krankenversicherungskarte dem Arzt vorgelegt worden sei, der die Überweisung an den Laborarzt vorgenommen habe.
 
SG Mainz                           - S 14 KA 60/10 -
LSG Rheinland-Pfalz          - L 7 KA 39/12 -
 
 
2)     10.30 Uhr  - B 6 KA 23/14 R -     Dr. S.  ./.  KÄV Schleswig-Holstein
 
Streitig ist der Anspruch des Klägers auf Erteilung einer Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung zytologischer Untersuchungen in von seiner Praxis getrennten Räumlichkeiten seines Privathauses.
 
Im September 2007 beantragte der Kläger, der seit 1985 als Frauenarzt zugelassen und daneben belegärztlich tätig ist, die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung zytologischer Untersuchungen in seiner Praxis und in Räumlichkeiten seines Privathauses, die er als Hauptbetriebsstätte bezeichnete. Die beklagte KÄV erteilte dem Kläger eine Genehmigung für seine Praxis und lehnte eine Genehmigung für die Privatanschrift ab, weil dort die Anforderungen an die persönliche Leistungserbringung nicht erfüllt würden. Der Widerspruch des Klägers war ebenso erfolglos wie seine Klage. In der Folgezeit hat der Kläger das Labor in seinen Privaträumen aufgelöst. Das Landessozialgericht (LSG) hat im Hinblick auf eine mögliche Wiedereröffnung ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse bejaht und festgestellt, dass die Versagung der Genehmigung rechtswidrig gewesen sei. Der Kläger sei grundsätzlich befugt, in dem in seinem Wohnhaus eingerichteten Labor, das als ausgelagerte Betriebsstätte anzusehen sei, in gleicher Weise wie in seiner Praxis tätig zu werden. Die Genehmigung hätte dem Kläger mit der Auflage erteilt werden können, die erforderliche Anwesenheitszeit sicherzustellen, zumal er mehrfach angeboten habe, Labor- und Praxiszeiten aufeinander abzustimmen.
 
Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, in einer ausgelagerten Betriebsstätte dürften nicht die gleichen Leistungen wie am Ort der Niederlassung erbracht werden. Angesichts des Umfangs der vertragsärztlichen und belegärztlichen Tätigkeit des Klägers sei von vornherein nicht erkennbar, dass die erforderliche Überwachung gewährleistet werden könne.
 
SG Kiel                              - S 14 KA 66/08 -
Schleswig-Holsteinisches LSG   - L 4 KA 24/11 -
 
 
3)     11.30 Uhr  - B 6 KA 20/14 R -     Ev. Krankenhaus Bielefeld gGmbH  ./. 
                                                 Schiedsstelle-KHG Westfalen-Lippe
                                                 6 Beigeladene
 
Die Beteiligten streiten über die von der beklagten Schiedsstelle festgesetzte Höhe der Vergütung (Fallpauschalen) für Leistungen des Sozialpädiatrischen Zentrums (SPZ), dessen Trägerin die Klägerin ist.
 
Die Klägerin beantragte, die Vergütung für das SPZ auf 297,27 € pro Behandlungsfall und Quartal festzusetzen. In dem angefochtenen Schiedsspruch setzte die Beklagte die Vergütung zum 1.7.2009 auf 245,41 € und für die Zeit vom 1.1.2010 bis 31.12.2011 auf 249,19 € fest, was einer Erhöhung der vorherigen Vergütung um die Veränderungsrate nach § 71 Abs 2 SGB V entsprach. Begründet wurde dies damit, dass zur Bestimmung der konkreten Gestaltung der Vergütung ein Vergleich mit den Durchschnittswerten der Vergütung der SPZ in Westfalen-Lippe (233,09 €) vorzunehmen sei. Die Notwendigkeit einer über die erfolgte Erhöhung hinausgehenden Anhebung der Vergütung sei nicht substantiiert dargelegt worden. Das LSG hat den Schiedsspruch aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet. Sie habe sich nicht in ausreichendem Maße mit den von der Klägerin dargelegten voraussichtlichen Gestehungskosten auseinandergesetzt.
 
Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, dass der Schiedsspruch auch aus anderen als den in der Entscheidung des LSG genannten Gründen rechtwidrig sei, sodass die Maßgaben, die die Beklagte bei der Neubescheidung zu beachten habe, zu ergänzen seien: Der vorzunehmende Vergleich mit der Vergütung anderer SPZ sei nicht auf die Durchschnittswerte in Westfalen-Lippe zu beschränken. Es könne auch ein landes- bzw. bundesweiter Vergleich vorgenommen werden. Die durchschnittliche Vergütung anderer SPZ sei zudem nicht als Obergrenze, sondern nur als Orientierungswert zu verstehen.
 
LSG Nordrhein-Westfalen   - L 11 KA 71/13 KL -
 

4)     12.30 Uhr  - B 6 KA 18/14 R -     Dr. W.  ./.  Beschwerdeausschuss Wirtschaftlichkeitsprüfung
                                                 der vertragsärztlichen Versorgung Sachsen-Anhalt
                                                 2 Beigeladene
 
Im Streit stehen Arzneikostenregresse für die Quartale II/2006 bis I/2007.
 
Die klagende Fachärztin für Allgemeinmedizin verordnete einem bei der beigeladenen Krankenkasse versicherten, an der Bluterkrankheit leidenden Patienten wiederholt den Gerinnungsfaktor VIII Inters 1000 DFL. Auf Antrag der Krankenkasse setzte der Prüfungsausschuss jeweils Regresse in Höhe der durch die Abgabe über eine Apotheke verursachten Mehrkosten fest; die Widersprüche der Klägerin blieben erfolglos. Zur Begründung führte der beklagte Beschwerdeausschuss an, die Mehrkosten hätten durch den möglichen Direktbezug des Faktorenpräparats über den Hersteller vermieden werden können; hierüber sei die Klägerin auch durch Mitarbeiter der Krankenkasse informiert worden. Während ihre Klage erfolglos blieb, hat das LSG auf deren Berufung hin das Urteil des Sozialgerichts (SG) sowie die Bescheide des Beklagten aufgehoben. Auch wenn die Voraussetzungen für einen Direktbezug vorgelegen hätten, gebe es keine Rechtsgrundlage für eine Verpflichtung der Klägerin, diesen Bezugsweg zu nutzen. Im Übrigen habe es der Beklagte versäumt, den auch für Gerinnungsfaktoren in Abzug zu bringenden Herstellerrabatt zu berücksichtigen.
 
Mit ihrer Revision macht die beigeladene Krankenkasse geltend, das Wirtschaftlichkeitsgebot verpflichte Vertragsärzte dazu, den günstigsten Bezugswegs zu wählen; auch unterlägen Gerinnungsfaktoren nicht der Rabattierungspflicht.  
 
SG Magdeburg                  - S 21 KA 97/08 -
LSG Sachsen-Anhalt          - L 9 KA 5/12 -
 
 
5)     13.30 Uhr  - B 6 KA 25/14 R -     MVZ B. GmbH  ./.  Berufungsausschuss bei der
                                                 KÄV Baden-Württemberg - Regierungsbezirk Tübingen
                                                 6 Beigeladene
 
Die Beteiligten streiten um die Beendigung der Zulassung eines von der Klägerin getragenen Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ).
 
Der Zulassungsausschuss (ZA) ließ das von der klagenden GmbH als Rechtsträger gegründete MVZ in einem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich zur vertragsärztlichen zu, nachdem drei Ärzte auf ihre Zulassung verzichtet hatten, um als angestellte Ärzte in dem MVZ tätig zu werden. Das Gebäude, in dem das MVZ betrieben werden sollte, existierte zu diesem Zeitpunkt noch nicht. Die angestellten Ärzte übten ihre ärztliche Tätigkeit deshalb zunächst weiter in den Räumen ihrer Arztpraxen aus, die sich in derselben Stadt nicht weit entfernt vom Sitz des MVZ befanden. Das MVZ gab gegenüber dem ZA an, seine Tätigkeit aufgenommen zu haben und rechnete die ärztlichen Leistungen unter der neuen Betriebsstättennummer des MVZ gegenüber der KÄV ab. Nach etwa eineinhalb Jahren wurde der ZA auf diesen Sachverhalt aufmerksam und entzog dem MVZ die Zulassung "mit sofortiger Wirkung". Etwa in dieser Zeit nahmen die bei der Klägerin angestellten Ärzte ihre gemeinsame Tätigkeit in einem inzwischen am angegebenen Sitz des MVZ errichteten Ärztehaus auf.
 
Den gegen die Entscheidung des ZA gerichteten Widerspruch der Klägerin wies der beklagte Berufungsausschuss zurück und stellte fest, dass die Zulassung bereits kraft Gesetzes geendet habe, weil das MVZ seine Tätigkeit nicht innerhalb von drei Monaten nach der Zulassung aufgenommen habe. Hilfsweise bestätigte der Beklagte die Entscheidung des ZA, dem MVZ die Zulassung zu entziehen. Das SG wies die dagegen gerichtete Klage ab. Auf die Berufung der Klägerin hob das LSG die Entscheidung des SG mit der Begründung auf, das MVZ habe seine Tätigkeit zwar am falschen Ort aufgenommen, dies habe aber nicht das Ende der Zulassung kraft Gesetzes zur Folge. Auch die Entscheidung über die Entziehung der Zulassung sei rechtswidrig. Die Pflichtverletzung durch das MVZ sei nicht so schwerwiegend, dass ein solcher Eingriff in das Recht der Berufsfreiheit gerechtfertigt wäre. Zum Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten sei die vertragsärztliche Tätigkeit bereits am Sitz des MVZ ausgeübt worden.
 
Mit seiner Revision macht der Beklagte geltend, dass in der Tätigkeit der angestellten Ärzte am Ort ihrer früheren Praxissitze nicht die Aufnahme der Tätigkeit des MVZ gesehen werden könne, sodass die Zulassung bereits kraft Gesetzes nach drei Monaten geendet habe. Auch die hilfsweise verfügte Entziehung der Zulassung sei nicht zu beanstanden, da die Klägerin durch wahrheitswidrige Angaben zur Aufnahme der Tätigkeit am Sitz des MVZ absichtlich getäuscht und damit ihre vertragsärztliche Pflichten gröblich verletzt habe.
 
SG Freiburg                       - S 1 KA 4150/10 -
LSG Baden-Württemberg   - L 5 KA 312/12 -
 
 
6)     14.30 Uhr  - B 6 KA 14/14 R -     A.H. GmbH  ./.  Gemeinsamer Bundesausschuss
 
Im Streit steht die Herausnahme eines der Behandlung von Kopflausbefall dienenden Medizinprodukts aus der Übersicht der zu Lasten der GKV verordnungsfähigen Medizinprodukte.
 
Durch Bescheid vom 19.6.2008 gab der beklagte Gemeinsame Bundesausschuss dem Antrag des klagenden Herstellers, das Medizinprodukt Jacutin Pedicul Fluid in die als Anlage zur Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) geführte Übersicht aufzunehmen, statt und setzte dies durch eine entsprechende Änderung der AM-RL um. Nach Anhörung des klagenden Herstellers hob der Beklagte diesen Bescheid mit Bescheid vom 15.7.2010 auf und wies auch den hiergegen erhobenen Widerspruch zurück. Durch die Aufnahme weiterer zur Behandlung des Kopflausbefalles vorgesehener Medizinprodukte in die Übersicht sei eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen eingetreten, weil der therapeutische Nutzen dieser neuen Medizinprodukte weitaus besser durch Studien belegt sei als Jacutin Pedicul Fluid und diese daher zweckmäßiger seien.
 
Das erstinstanzlich zuständige LSG hat auf die Klage des Herstellers die Bescheide des Beklagten aufgehoben. Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, für den Bescheid über die Herausnahme eines Medizinprodukts aus der Übersicht seien die Regelungen des Verwaltungsverfahrensrechts über die Aufhebung von Verwaltungsakten maßgeblich. Die Voraussetzungen des ‑ allein in Frage kommenden ‑ § 48 Abs 1 SGB X seien vorliegend nicht erfüllt, weil keine wesentliche Änderung eingetreten sei, sondern der Beklagte lediglich das im Jahr 2008 vorliegende Erkenntnismaterial neu bewertet habe. Es gebe keine neuen Erkenntnisse, dass Jacutin Pedicul Fluid entgegen der 2008 getroffenen Wertung nicht von medizinischem Nutzen sei. Im Gegenteil gebe es konkrete Anhaltspunkte für dessen medizinischen Nutzen; insbesondere sei Jacutin Pedicul Fluid in die Entwesungsliste des zuständigen Bundesamtes aufgenommen worden.
 
Mit seiner Revision verweist der Beklagte auf die sich aus seiner Rolle als Normgeber ergebende Beobachtungspflicht, die ihn zu einem fortdauernden Vergleich zu Qualität und Wirtschaftlichkeit der Therapiealternativen verpflichte. Den Herstellern sei es zumutbar, die Untermauerung des therapeutischen Nutzens auf dem gleichen Niveau wie Konkurrenzprodukte zu halten.
 
LSG Berlin-Brandenburg     - L 7 KA 119/11 KL -