Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 25.2.2015 - B 3 KR 10/14 R -, Urteil des 3. Senats vom 22.4.2015 - B 3 P 8/13 R -, Urteil des 3. Senats vom 22.4.2015 - B 3 KR 16/14 R -, Urteil des 3. Senats vom 22.4.2015 - B 3 KR 2/14 R -, Urteil des 3. Senats vom 25.2.2015 - B 3 KR 11/14 R -, Urteil des 3. Senats vom 22.4.2015 - B 3 KS 7/13 R -, Urteil des 3. Senats vom 22.4.2015 - B 3 KR 3/14 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 16. April 2015

Terminvorschau Nr. 15/15

 

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 22. April 2015 im Jacob-Grimm-Saal über drei Revisionen aus der gesetzlichen Krankenversicherung, eine Revision aus der sozialen Pflegeversicherung und eine Revision aus der Künstlersozialversicherung sowie über mehrere Nichtzulassungsbeschwerden zu entscheiden.

 

 

1)     9.30 Uhr  - B 3 KR 3/14 R -  H. ./. AOK Rheinland-Pfalz/Saarland
 
Streitig ist die Versorgung des Klägers mit einer Perücke.
 
Der 1938 geborene Kläger leidet seit 1983 an vollständiger Haarlosigkeit (Alopecia areata universalis). Hinzu kommt die Neigung zur Bildung von Weißflecken (Vitiligo) bei ohnehin hellem Hauttyp. Die beklagte Krankenkasse hat ihn in der Vergangenheit wiederholt, zuletzt im Dezember 2006, mit Perücken versorgt. Seinen Antrag auf Neuversorgung mit einer Kunsthaarperücke lehnte die Beklagte ab, weil Kahlköpfigkeit und Haarverlust bei Männern nicht als störende Auffälligkeit wahrgenommen werde und die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben deshalb auch ohne Perücke uneingeschränkt möglich sei.
 
Der Kläger hat sich die verordnete Kunsthaarperücke für 820 Euro auf eigene Kosten beschafft. Er macht geltend, der totale Haarverlust verursache bei ihm einen hohen psychischen Leidensdruck, so dass er verschiedentlich schon psychotherapeutische Hilfe benötigt habe. Ihm könne nicht zugemutet werden, sich in der Öffentlichkeit stets mit einer Kopfbedeckung zu bewegen, um sich vor den neugierigen Blicken der Mitmenschen zu schützen und der Gefahr von Sonnenbränden und der Entstehung von Hautkrebs vorzubeugen. Frauen in gleicher Lage würden von den Krankenkassen ohne Weiteres mit Perücken ausgestattet. Mit Blick auf das Verbot der Benachteiligung eines Menschen wegen seines Geschlechts (Art 3 Abs 3 Satz 1 GG) könne Männern daher die Versorgung mit einer Perücke bei krankheitsbedingtem Haarverlust nicht verwehrt werden.
 
Das SG hat die Klage abgewiesen und das LSG die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Weder der Verlust des Kopfhaares noch die Weißfleckenkrankheit entfalte beim Kläger eine abstoßende Wirkung, so dass seiner Teilnahme am gesellschaftlichen Leben objektiv keine krankheitsbedingten Hindernisse entgegenstünden. Ein effektiver Schutz vor Sonnenbrand und Hautkrebs könne durch Kopfbedeckungen und Sonnenschutzcremes erlangt werden. Die psychischen Beeinträchtigungen begründeten ebenfalls keinen Anspruch auf Versorgung mit einer Perücke, sondern allenfalls einen Anspruch auf Behandlung dieser Störung mit den Mitteln der Psychiatrie oder Psychotherapie. Auf das geschlechtsspezifische Benachteiligungsverbot könne sich der Kläger nicht berufen, weil der Verlust der Kopfbehaarung bei Männern eine allgemein akzeptierte, natürliche Alltagserscheinung sei, während dies bei Frauen äußerst selten vorkomme und nur bei ihnen entstellend wirken und so zu einem ernsthaften Außenseiterproblem werden könne.
 
Dagegen richtet sich die Revision des Klägers.
 
SG Speyer                          - S 11 KR 214/12 -
LSG Rheinland-Pfalz           - L 5 KR 189/13 -
 
 
2)     10.30 Uhr  - B 3 KS 7/13 R -       Bundesverband Deutscher Anzeigenblätter e.V. ./.
                                                  Künstlersozialkasse bei der Unfallversicherung Bund und Bahn
 
Streitig ist die grundsätzliche Pflicht des Klägers zur Abführung der Künstlersozialabgabe (KSA) nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz (KSVG).
 
Der klagende Verein ist die Spitzenorganisation der Anzeigenblattverlage in Deutschland. Ihm gehören 220 Verlage mit 926 Titeln bei einer geprüften Wochenauflage von 65,2 Millionen Exemplaren an. Er versteht sich als Ansprechpartner für Werbeagenturen, Fachmedien, Politiker, Bildungseinrichtungen und sonstige Interessierte.
 
Zur Aufgabenerfüllung beschäftigt der Kläger mehrere Mitarbeiter, die im Bereich Informations- und Öffentlichkeitsarbeit bzw Markt- und Mediaservice tätig sind. Er berichtet auf seiner Internetseite aus dem Verband und aus den Mitgliedsverlagen, er gibt Publikationen und Pressemitteilungen heraus und verbreitet einen "Newsletter". Weiterhin stellt er im Internet einen Imagefilm bereit, der die Kunden über die Möglichkeiten der Werbung durch Anzeigenblätter unterrichtet.
 
Das SG hat den Erfassungsbescheid der beklagten Künstlersozialkasse vom 25.7.2005 aufgehoben und festgestellt, dass der Kläger nicht der Abgabepflicht nach § 24 KSVG unterliege.
 
Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG die erstinstanzliche Entscheidung geändert und die Klage abgewiesen. Der Kläger betreibe insbesondere mit dem frei zugänglichen Imagefilm, der in der mündlichen Verhandlung vom 19.3.2013 vorgeführt worden ist, Werbung und Öffentlichkeitsarbeit für Dritte (§ 24 Abs 1 Satz 1 Nr 7 KSVG). Seine Aktivitäten kämen nicht nur den Mitgliedsverlagen, sondern letztlich auch allen Nichtmitgliedern zugute, weil er sich nach seiner Satzung für das gesamte deutsche "Anzeigenblattwesen" und für die Wahrung der Interessen des gesamten Berufsstandes einsetze. Daher komme es nicht auf die Frage an, ob auch die Mitgliedsverlage als eigenständige juristische Personen "Dritte" iS des § 24 Abs 1 Satz 1 Nr 7 KSVG seien, wie die Beklagte meint. Die Nichtmitglieder, die 30 % der Gesamtauflage der Anzeigenblätter in Deutschland repräsentierten, seien jedenfalls von der Werbung und Öffentlichkeitsarbeit des Klägers profitierende "Dritte". Für den Unternehmensbegriff des § 24 KSVG sei eine Gewinnerzielungsabsicht und eine Umsatzsteuerpflicht nicht entscheidend; es reiche aus, dass sich der Kläger durch Mitgliedsbeiträge finanziere. Der Kläger betreibe die Öffentlichkeitsarbeit für Dritte ferner dadurch, dass er die Veranstaltungen der BVDA-Akademie öffentlich darstelle, die von einer rechtlich selbstständigen Gesellschaft geführt werde.
 
Mit der Revision rügt der Kläger die Verletzung des § 24 Abs 1 Satz 1 Nr 7 KSVG, und er macht Verfahrensfehler des LSG geltend. Die Inaugenscheinnahme des Imagefilms sei überraschend und ohne vorherigen Hinweis des Gerichts erfolgt, so dass es für ihn unmöglich gewesen sei, zum Inhalt und zur Zielrichtung des Films sachgerecht vorzutragen. Die Öffentlichkeitsarbeit durch den Film und alle sonstigen Aktivitäten geschehe stets nur im Interesse der Mitgliedsverlage, die rechtlich nicht als "Dritte" angesehen werden könnten. Das LSG habe die Aussagen des Films unrichtig interpretiert.
 
SG Berlin                            - S 111 KR 111/07 -
LSG Berlin-Brandenburg      - L 9 KR 182/11 -
 
 
3)     11.30 Uhr  - B 3 KR 16/14 R -     K. ./. AOK Bayern
                                                  2 Beigeladene
 
Streitig ist die Gewährung häuslicher Krankenpflege in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen.
 
Der pflegebedürftige unter insulinpflichtigem Diabetes mellitus Typ II leidende Kläger lebt in einer von der Beigeladenen zu 2. betriebenen vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen, deren Kosten der zu 1. beigeladene Sozialhilfeträger im Rahmen der Eingliederungshilfe trägt. Die beklagte Krankenkasse lehnt es ab, dem Kläger für die medizinisch notwendigen Insulininjektionen und Blutzuckermessungen häusliche Krankenpflege zu gewähren. Die Leistungen wurden zunächst auf Veranlassung der Einrichtung durch einen Pflegedienst erbracht, die Blutzuckermessungen teilweise auch von den Betreuern der Wohngruppe. Der Kläger begehrt nunmehr die Erstattung der Kosten für den Pflegedienst. Die Einrichtung schulde ihm keine Behandlungspflege. Sollte ein Anspruch gegen die Beklagte nicht bestehen, hätte der beigeladene Sozialhilfeträger die Kosten zu tragen.
 
Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Gewährung häusli­cher Krankenpflege verurteilt; das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. In stationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen, in denen die Behandlungspflege nicht von der Einrichtung geschuldet werde, sei sie von der Krankenkasse zu erbringen. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Behandlungspflege gegen die Einrichtung.
 
Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, eine vollstationäre Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen sei nicht mit betreuten Wohnformen vergleichbar, in denen die Pflegebedürftigen ambulante Leistungen der Pfle­geversicherung erhielten. In vollstationären Einrichtungen der Eingliederungshilfe seien die Kosten der medizinischen Behandlungspflege nach § 43a Satz 1 SGB XI durch die Pflegekasse abgegolten. Der Sozialhilfeträger könne sich nicht durch vertragliche Regelungen mit den Einrichtungen über die Bestimmungen des SGB XI hinwegsetzen.
 
Der Senat hat über einige der in diesem Verfahren relevanten Rechtsfragen bereits in zwei Revisionsverfahren (B 3 KR 10/14 R und B 3 KR 11/14 R) am 25.2.2015 entschieden (vgl Terminbericht Nr 6/15 vom 25.2.2015).  
 
SG München                       - S 29 KR 222/11 -
Bayerisches LSG                - L 4 KR 119/12 -
 
 
4)     12.30 Uhr  - B 3 P 8/13 R - M. ./. Allianz Private Krankenversicherungs-AG
 
Im Revisionsverfahren ist noch ein Anspruch auf Pflegegeld nach der Pflegestufe II für die Zeit vom 1.8.2005 bis zum 30.11.2011 streitig.
 
Die Klägerin ist bei dem beklagten privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen pflegeversichert und beantragte im August 2005 Leistungen wegen Pflegebedürftigkeit. Die Beklagte beauftragte die "Gesellschaft für medizinische Gutachten MedicProof" mit der Erstellung eines Gutachtens, auf dessen Grundlage sie sodann die Gewährung von Leistungen ablehnte. Im laufenden Klageverfahren holte die Beklagte ein weiteres Gutachten von der MedicProof ein, weil die Klägerin eine Verschlechterung geltend gemacht hatte, und gewährte ihr daraufhin Pflegegeld nach der Pflegestufe I ab 1.4.2009.
 
Das SG hat ein Gutachten eingeholt, nach dem sich der Hilfebedarf der Klägerin seit dem Tag der Begutachtung am 30.5.2011 im Bereich der Grundpflege auf 123 Minuten täglich belaufe, während für den davor liegenden Zeitraum jeweils den Gutachten der MedicProof zu folgen sei. Es hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von Pflegegeld nach der Pflegestufe II und seit dem 16.11.2008 nach der Pflegestufe III verurteilt.
 
Im laufenden Berufungsverfahren holte die Beklagte wegen geltend gemachter weiterer Verschlechterungen noch ein Gutachten von der MedicProof ein und gewährte der Klägerin schließlich im Wege eines Teilanerkenntnisses Pflegegeld nach der Pflegestufe I auch für den Monat März 2009 sowie seit Dezember 2011 nach der Pflegestufe II.
 
Das LSG hat das Urteil des SG geändert und die Klage abgewiesen, soweit sie über das angenommene Teilanerkenntnis hinausging. Es hat ausgeführt, es könne offenbleiben, ob der Rechtsprechung des BSG zu folgen sei, dass nach dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) die ärztlichen Feststellungen in den von privaten Pflegeversicherungsunternehmen eingeholten Gutachten grundsätzlich verbindlich und nur im Falle einer offenbar von der wirklichen Sachlage erheblichen Abweichung unverbindlich seien. Die Voraussetzungen für Pflegegeld nach höheren als den jeweils anerkannten Pflegestufen lägen auch unter Berücksichtigung des vom SG eingeholten Gutachtens nicht vor. Der in dem Gutachten für den Zeitraum nach dem 30.5.2011 angegebene Hilfebedarf von 123 Minuten täglich sei jedenfalls auf unter 120 Minuten täglich zu korrigieren, da der Gutachter auch für Arztbesuche einen Zeitbedarf berücksichtigt habe, die nur zweimal monatlich und damit nicht wöchentlich anfielen. Häufigere Arztbesuche seien nicht nachgewiesen.
 
Der Senat hat die Revision auf die Nichtzulassungsbeschwerde der Klägerin nur zugelassen, soweit die Klage den Anspruch auf Pflegegeld nach der Pflegestufe II für die Zeit vom 1.8.2005 bis zum 30.11.2011 betrifft. Mit der im zugelassenen Umfang erhobenen Revision macht die Klägerin geltend, der Gesetzgeber habe die Versicherten der privaten Pflegeversicherung denen der sozialen Pflegeversicherung im Hinblick auf Leistungsumfang, Versicherungsbedingungen und Rechtsschutz im Wesentlichen gleichstellen wollen (§ 23 Abs 6 Nr 1 SGB XI). Deshalb seien die Feststellungen der von der Beklagten beauftragten medizinischen Sachverständigen nicht verbindlich, und das vom SG eingeholte Sachverständigengutachten sei verwertbar. Die Verbindlichkeit der Feststellungen des vom Ver­sicherer beauftragten Arztes sei in den MB/PPV nicht vereinbart. Zudem beruft sich die Klägerin auf offenbare erhebliche Abweichungen der getroffenen Feststellungen von der wirklichen Sachlage. Die Frage der Häufigkeit der Arztbesuche sei nicht thematisiert worden.
 
SG Frankfurt                       - S 9 P 44/06 -
Hessisches LSG                 - L 8 P 5/12 -
 
 
5)     13.30 Uhr  - B 3 KR 2/14 R -       Landesinnung für Orthopädie und Rehatechnik Rheinland-Pfalz
                                                  ./. Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und
                                                  Gartenbau
 
Die klagende Landesinnung für Orthopädie und Rehatechnik begehrt Auskunft über die Inhalte von Verträgen, die die Beklagte nach § 127 Abs 2 SGB V mit einzelnen Leistungserbringern abgeschlossen hat.
 
Klage und Berufung blieben erfolglos. § 127 Abs 2 Satz 4 SGB V vermittele nur den Leistungserbringern selbst einen Auskunftsanspruch über Verträge der Beklagten mit anderen Leistungserbringern. Dies ergebe sich aus dem Wortlaut der Vorschrift sowie aus deren Gesetzesbegründung, nach der Verbände oder sonstige Zusammenschlüsse von Leistungserbringern nur die Möglichkeit hätten, sich die gewünschten Informationen über ihre Mitglieder zu beschaffen.
 
Die Klägerin macht mit der Revision insbesondere geltend, dass es zu ihren Aufgaben gehöre, Verträge nach § 127 Abs 2 SGB V für die Mitgliedsbetriebe einheitlich zu schließen. Es verletze sie daher in ihrem Grundrecht aus Art 2 Abs 1 GG, wenn sie nur unter Zuhilfenahme ihrer Mitgliedsbetriebe und nicht unmittelbar Kenntnis von dem Inhalt der Verträge erlangen könne.
 
SG Speyer                          - S 7 KR 482/10 -
LSG Rheinland-Pfalz           - L 5 KR 319/12 -