Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 25.3.2015 - B 6 KA 9/14 R -

 

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Kassel, den 26. März 2015

Medieninformation Nr. 7/15

 

Hausarztzentrierte Versorgung: Prüfung im Wesentlichen bestanden

Nachbesserungsbedarf beim Datenschutz

 

 

Eine Krankenkasse kann nicht mit Erfolg die Aufhebung eines von einer Schiedsperson festgesetzten Vertrages zur hausarztzentrierten Versorgung  geltend machen. Insoweit ist eine Klage bereits unzulässig, weil es sich bei dem Schiedsspruch nicht um einen Verwaltungsakt handelt. Auch kann die Krankenkasse nicht verlangen, dass der Inhalt des Vertrages durch das Gericht selbst neu festgesetzt wird. Ein umfangreiches und komplexes Vertragswerk, das ein eigenständiges Vergütungssystem sowie detaillierte Regelungen zu Verfahrensabläufen bei der Abrechnung, die einzusetzende Software und ähnliches beinhaltet, kann nicht von einem Gericht mit Wirkung für die Vertragspartner gestaltet werden. Rechtsschutz kann die Krankenkasse nur im Wege einer Feststellungsklage erlangen. Danach hat das Gericht allein festzustellen, ob und gegebenenfalls in welchen Punkten der Vertrag rechtswidrig ist. Die Vertragsparteien sind dann verpflichtet, die rechtswidrige Regelung unter Beachtung der Vorgaben des Gerichts durch rechtmäßige zu ersetzen. Wenn sie dazu keine Einigung erzielen können, ist wiederum ein Schiedsverfahren durchzuführen.
 
In der Sache hatte die Klage der Krankenkasse zu einem geringen Teil Erfolg, weil der Vertrag nicht in vollem Umfang mit den Anforderungen des Sozialdatenschutzes in Einklang steht. So sieht der Vertrag vor, dass die Abrechnung durch eine Servicegesellschaft der Hausärzteverbände, die Hausärztliche Vertragsgemeinschaft AG (HÄVG) durchzuführen ist, die wiederum ein Rechenzentrum beauftragt. Solche Unterauftragsverhältnisse sind bei der Datenverarbeitung im Bereich der hausarztzentrierten Versorgung nicht zulässig. Auch durfte der Servicegesellschaft (HÄVG) nicht das Recht eingeräumt werden, unter Verwendung von Abrechnungsdaten selbständig Musterprozesse in Prozessstandschaft für die einzelnen Hausärzte zu führen, weil damit der Bereich der hier allein zulässigen Auftragsdatenverarbeitung verlassen würde. In den weiteren Punkten hatte die Krankenkasse mit ihren Einwänden gegen die Rechtmäßigkeit des Vertrages keinen Erfolg. So kann der hausarztzentrierte Versorgungsvertrag  auch von zwei Hausarztverbänden gemeinsam mit einer Krankenkasse vereinbart werden. In diesem Fall genügt es, wenn beide Verbände gemeinsam mindestens die Hälfte der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte des Bezirks der Kassenärztlichen Vereinigung vertreten. Die Krankenkasse kann auch nicht verlangen, dass die Teilnahme der Versicherten an der hausarztzentrierten Versorgung  in Übereinstimmung mit ihrer Satzung geregelt wird. Vielmehr hat die Krankenkasse ihre Satzung gegebenenfalls an abweichende Regelungen des hausarztzentrierten Versorgungsvertrages anzupassen. Ferner gilt der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nicht unmittelbar für hausarztzentrierte Versorgungsverträge, sondern nur das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot.
 
 
Az.:  B 6 KA 9/14 R                            Bahn-BKK  ./.  1. Deutscher Hausärzteverband
                                                         Landesverband Baden-Württemberg e.V.
                                                         2. MEDI Baden-Württemberg e.V.
 

 
 

 

Hinweise zur Rechtslage

§ 73b Hausarztzentrierte Versorgung

(1) Die Krankenkassen haben ihren Versicherten eine besondere hausärztliche Versorgung (hausarztzentrierte Versorgung) anzubieten.

(2) Dabei ist sicherzustellen, dass die hausarztzentrierte Versorgung insbesondere folgenden Anforderungen genügt, die über die vom Gemeinsamen Bundesausschuss sowie in den Bundesmantelverträgen geregelten Anforderungen an die hausärztliche Versorgung nach § 73 hinausgehen:

1. Teilnahme der Hausärzte an strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie unter Leitung entsprechend geschulter Moderatoren,

2. Behandlung nach für die hausärztliche Versorgung entwickelten, evidenzbasierten, praxiserprobten Leitlinien,

3. Erfüllung der Fortbildungspflicht nach § 95d durch Teilnahme an Fortbildungen, die sich auf hausarzttypische Behandlungsprobleme konzentrieren, wie patientenzentrierte Gesprächsführung, psychosomatische Grundversorgung, Palliativmedizin, allgemeine Schmerztherapie, Geriatrie,

4. Einführung eines einrichtungsinternen, auf die besonderen Bedingungen einer Hausarztpraxis zugeschnittenen, indikatorengestützten und wissenschaftlich anerkannten Qualitätsmanagements.

(3) 1Die Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung ist freiwillig. 2Die Teilnehmer verpflichten sich schriftlich gegenüber ihrer Krankenkasse, nur einen von ihnen aus dem Kreis der Hausärzte nach Absatz 4 gewählten Hausarzt in Anspruch zu nehmen sowie ambulante fachärztliche Behandlung mit Ausnahme der Leistungen der Augenärzte und Frauenärzte nur auf dessen Überweisung; die direkte Inanspruchnahme eines Kinderarztes bleibt unberührt. 3Die Versicherten können die Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe in Textform oder zur Niederschrift bei der Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen. 4Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die Krankenkasse. 5Die Widerrufsfrist beginnt, wenn die Krankenkasse dem Versicherten eine Belehrung über sein Widerrufsrecht in Textform mitgeteilt hat, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung. 6Wird das Widerrufsrecht nicht ausgeübt, ist der Versicherte an seine Teilnahmeerklärung und an die Wahl seines Hausarztes mindestens ein Jahr gebunden; er darf den gewählten Hausarzt nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln. 7Das Nähere zur Durchführung der Teilnahme der Versicherten, insbesondere zur Bindung an den gewählten Hausarzt, zu weiteren Ausnahmen von dem Überweisungsgebot und zu den Folgen bei Pflichtverstößen der Versicherten, regeln die Krankenkassen in ihren Satzungen. 8Die Satzung hat auch Regelungen zur Abgabe der Teilnahmeerklärung zu enthalten; die Regelungen sind auf der Grundlage der Richtlinie nach § 217f Absatz 4a zu treffen.

(4) 1Zur flächendeckenden Sicherstellung des Angebots nach Absatz 1 haben Krankenkassen allein oder in Kooperation mit anderen Krankenkassen spätestens bis zum 30. Juni 2009 Verträge mit Gemeinschaften zu schließen, die mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte des Bezirks der Kassenärztlichen Vereinigung vertreten. 2Können sich die Vertragsparteien nicht einigen, kann die Gemeinschaft die Einleitung eines Schiedsverfahrens nach Absatz 4a beantragen.  […]

(4a) 1Beantragt eine Gemeinschaft gemäß Absatz 4 Satz 2 die Einleitung eines Schiedsverfahrens, haben sich die Parteien auf eine unabhängige Schiedsperson zu verständigen, die den Inhalt des Vertrages nach Absatz 4 Satz 1 festlegt. 2Einigen sich die Parteien nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für die Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde bestimmt. 3Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner zu gleichen Teilen. 4Klagen gegen die Bestimmung der Schiedsperson haben keine aufschiebende Wirkung. 5Klagen gegen die Festlegung des Vertragsinhalts richten sich gegen eine der beiden Vertragsparteien, nicht gegen die Schiedsperson.

(5) 1In den Verträgen nach Absatz 4 sind das Nähere über den Inhalt und die Durchführung der hausarztzentrierten Versorgung, insbesondere die Ausgestaltung der Anforderungen nach Absatz 2, sowie die Vergütung zu regeln;

 […]

(8) Die Vertragsparteien nach Absatz 4 können vereinbaren, dass Aufwendungen für Leistungen, die über die hausärztliche Versorgung nach § 73 hinausgehen und insoweit nicht unter die Bereinigungspflicht nach Absatz 7 fallen, aus Einsparungen und Effizienzsteigerungen, die aus den Maßnahmen von Verträgen nach Absatz 4 erzielt werden, finanziert werden.

(9) […]

 

§ 295a

Abrechnung der im Rahmen von Verträgen nach § 73b, § 73c oder § 140a sowie vom Krankenhaus im Notfall erbrachten Leistungen

 

(1) 1Für die Abrechnung der im Rahmen von Verträgen nach § 73b, § 73c oder § 140a erbrachten Leistungen sind die an diesen Versorgungsformen teilnehmenden Leistungserbringer befugt, die nach den Vorschriften dieses Kapitels erforderlichen Angaben an den Vertragspartner auf Leistungserbringerseite als verantwortliche Stelle zu übermitteln, indem diese Angaben entweder an ihn oder an eine nach Absatz 2 beauftragte andere Stelle weitergegeben werden; für den Vertragspartner auf Leistungserbringerseite gilt § 35 des Ersten Buches entsprechend. 2Voraussetzung ist, dass der Versicherte vor Abgabe der Teilnahmeerklärung an der Versorgungsform umfassend über die vorgesehene Datenübermittlung informiert worden ist und mit der Einwilligung in die Teilnahme zugleich in die damit verbundene Datenübermittlung schriftlich eingewilligt hat. 3Der Vertragspartner auf Leistungserbringerseite oder die beauftragte andere Stelle dürfen die übermittelten Daten nur zu Abrechnungszwecken verarbeiten und nutzen; sie übermitteln die Daten im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern an den jeweiligen Vertragspartner auf Krankenkassenseite.

(2) 1Der Vertragspartner auf Leistungserbringerseite darf eine andere Stelle mit der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der für die Abrechnung der in Absatz 1 genannten Leistungen erforderlichen personenbezogenen Daten beauftragen; § 291a bleibt unberührt. 2§ 80 des Zehnten Buches ist anzuwenden mit der weiteren Maßgabe, dass Unterauftragsverhältnisse ausgeschlossen sind und dass abweichend von dessen Absatz 5 die Beauftragung einer nichtöffentlichen Stelle auch zulässig ist, soweit die Speicherung der Daten den gesamten Datenbestand erfasst; Auftraggeber und Auftragnehmer unterliegen der Aufsicht der nach § 38 des Bundesdatenschutzgesetzes zuständigen Aufsichtsbehörde. 3Für Auftraggeber und Auftragnehmer, die nicht zu den in § 35 des Ersten Buches genannten Stellen gehören, gilt diese Vorschrift entsprechend; sie haben insbesondere die technischen und organisatorischen Maßnahmen nach § 78a des Zehnten Buches zu treffen.

(3) [….]