Siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 25.3.2015 - B 6 KA 9/14 R -, Urteil des 6. Senats vom 25.3.2015 - B 6 KA 17/14 R -, Urteil des 6. Senats vom 25.3.2015 - B 6 KA 22/14 R -, Urteil des 6. Senats vom 25.3.2015 - B 6 KA 13/14 R -, Urteil des 6. Senats vom 25.3.2015 - B 6 KA 21/14 R -, Urteil des 6. Senats vom 25.3.2015 - B 6 KA 24/14 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 26. März 2015

Terminbericht Nr. 9/15
(zur Terminvorschau Nr. 9/15)

 

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 25. März 2015.

 
1)     Die Revisionen der Beteiligten waren erfolglos.
 
Das LSG hat zu Recht entschieden, dass der Kläger einen Anspruch auf Vergütung der probatorischen Sitzungen innerhalb des Regelleistungsvolumens (RLV) mit einem Punktwert von 2,56 Cent hat. Dabei ist maßgeblich der tatsächliche Auszahlungspunktwert, von dem lediglich noch die Verwaltungskostenumlage abzuziehen ist. Abzüge für die Härtefallregelung der Ziffer 7.5 HVV sind hingegen vorab zu berücksichtigen. Abgesehen davon, dass die Finanzierung der Ausgleichsregelung allein aus dem Kontingent der Honoraruntergruppe nach der Rechtsprechung des Senats nicht zulässig ist, darf ihre Anwendung nicht dazu führen, dass der Punktwert von 2,56 Cent für die Vergütung probatorischer Sitzungen unterschritten wird. Ebenfalls zu Recht hat das LSG entschieden, dass probatorische Sitzungen außerhalb des RLV nicht mit einem Punktwert von 2,56 Cent vergütet werden müssen. Eine Stützung des Punktwertes auch in diesem Bereich würde die grundsätzlich zu Recht erfolgte Einbeziehung der probatorischen Sitzungen in die RLV-Systematik konterkarieren.
 
SG Marburg                       - S 11 KA 639/10 -
Hessisches LSG                - L 4 KA 30/12 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 13/14 R -
 
2)     Die Beklagte hat nach Verkündung der Urteile in den Verfahren B 6 KA 13/14 R und B 6 KA 17/14 R ihre Revision zurückgenommen.
 
SG Marburg                       - S 11 KA 568/10 -
Hessisches LSG                - L 4 KA 29/12 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 16/14 R -
 
3)     Auch hier waren die Revisionen der Beteiligten erfolglos. Die Gründe entsprechen denjenigen im Verfahren B 6 KA 13/14 R.
 
SG Marburg                       - S 11 KA 626/10 -
Hessisches LSG                - L 4 KA 31/12 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 17/14 R -
 
4)     Die Revision des Klägers war erfolglos.
 
Die Beklagte war berechtigt, die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen nur bis zur Punktzahlobergrenze von 561.150 Punkten zum jeweiligen Mindestpunktwert zu vergüten und die die Punktzahlobergrenze übersteigenden Punkte niedriger als in den Ausgangshonorarbescheiden zu bewerten. Das Verbot einer Verschlechterung im Widerspruchsverfahren steht dem nicht entgegen.
 
Die Beklagte hat in den Ausgangshonorarbescheiden ursprünglich alle Leistungen ohne Anwendung der Punkzahlobergrenzen zu einem gleichen Punktwert vergütet. Nach der Fassung dieser Bescheide handelt es sich dabei jedoch lediglich um Berechnungsschritte und nicht um eine eigenständige Regelung iS des § 31 SGB X. Durch den Widerspruch des Klägers wurde die Höhe der Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen insgesamt angegriffen. Mit den streitgegenständlichen Änderungsbescheiden hat die Beklagte dem Widerspruch zumindest teilweise abgeholfen und die Vergütung dieser Leistungen insgesamt angehoben. Dass sie dabei ‑ anders als in den Ausgangshonorarbescheiden ‑ eine Differenzierung zwischen den Punktwerten unterhalb oder oberhalb der Punktzahlobergrenze von 561.150 Punkten pro Quartal vorgenommen, ist nicht zu beanstanden.
 
SG Berlin                           - S 79 KA 217/06 -
LSG Berlin-Brandenburg     - L 7 KA 10/11 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 22/14 R -
 
5)     Die Revision der Kläger ist ohne Erfolg geblieben.
 
Das LSG hat zu Recht die Entscheidung des beklagten Berufungsausschusses bestätigt, dass die von den klagenden Augenärzten beabsichtigte gemeinsame Berufsausübung in Form einer überörtlichen Teil-Berufsausübungsgemeinschaft (Teil-BAG) nicht genehmigungsfähig ist. Dem steht bereits entgegen, dass diese nicht auf "einzelne Leistungen" bezogen ist, weil das gesamte Leistungsspektrum der Praxis des Klägers zu 3. in die Teil-BAG einbezogen werden soll. Im Übrigen dürfte ‑ ohne dass dies abschließend zu entscheiden ist ‑ der Genehmigung auch entgegenstehen, dass die Teil-BAG nach den vertraglichen Abreden auf die Zuweisung von Patienten zur ambulanten Operation zielt, indem der konservativ tätige Kläger zu 3. an den ‑ von den Klägern zu 1. und 2. erzielten ‑ Erträgen der operativen Versorgung der zunächst von ihm behandelten Patienten beteiligt wird. Die Gesellschaftsverträge sind grundsätzlich so transparent und klar zu gestalten, dass für die Zulassungsgremien insbesondere der Gegenstand der gemeinsamen Leistungserbringung sowie die Einzelheiten der Gewinnverteilung nachvollziehbar sind.
 
SG Reutlingen                   - S 1 KA 3277/08 -
LSG Baden-Württemberg   - L 5 KA 516/11 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 24/14 R -
 
6)     Die Revision der beigeladenen KÄV ist ohne Erfolg geblieben.
 
Die Vorinstanzen haben den beklagten Berufungsausschuss zu Recht verpflichtet, den Klägern die gemeinsame Berufsausübung in Form einer überörtlichen Teil-BAG zu genehmigen. Dieser Genehmigung steht insbesondere nicht entgegen, dass Gegenstand der Teil-BAG die diabetologische Versorgung und damit die Gesamtheit eines von einer Zusatz-Weiterbildung erfassten Leistungsbereiches sein soll, soweit dies nicht den vollständigen Tätigkeitsinhalt zumindest einer der beteiligten Praxen umfasst. Die in § 15a Abs 5 des Bundesmantelvertrags-Ärzte getroffene Regelung, wonach die Zusammenarbeit in der Teil-BAG medizinisch erforderlich sein muss, hindert den Anspruch auf Genehmigung schon deswegen nicht, weil diese Regelung gegen höherrangiges Recht verstößt, da die Vertragspartner über ihren Regelungsauftrag hinausgegangen sind. Schließlich liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass die Bildung der Teil-BAG einer Umgehung des Verbots der Zuweisung gegen Entgelt dienen soll.
 
SG Düsseldorf                   - S 2 KA 68/12 -
LSG Nordrhein-Westfalen   - L 11 KA 17/13 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 21/14 R -
 
7)     Die Klage der Krankenkasse hatte nur zu einem geringen Teil Erfolg. Die Anfechtungsklage war bereits unzulässig, weil der Schiedsspruch einer Schiedsperson nach § 73b SGB V nicht in der Form eines Verwaltungsakts ergeht. Die Schiedsperson ist keine Behörde. Auch kann die Krankenkasse nicht verlangen, dass der Inhalt des Vertrages durch das Gericht selbst festgesetzt wird. Ein umfangreiches und komplexes Vertragswerk, das ein eigenständiges Vergütungssystem sowie detaillierte Regelungen zu Verfahrensabläufen bei der Abrechnung, die zu verwendende Software uä beinhaltet, kann nicht von einem Gericht mit Wirkung für die Vertragspartner gestaltet werden. Vielmehr hat das Gericht nur festzustellen, ob und ggfs. in welchen Punkten der Vertrag rechtswidrig ist. Die Vertragsparteien sind dann verpflichtet, die rechtswidrige Regelung unter Beachtung der Vorgaben des Gerichts durch eine rechtmäßige zu ersetzen. Wenn sie dazu keine Einigung erzielen können, ist wiederum ein Schiedsverfahren durchzuführen.
 
In der Sache steht der von der Schiedsperson festgesetzte Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung (HzV) nicht in vollem Umfang mit Vorschriften des Datenschutzes im Einklang. Der Vertrag sieht vor, dass die Abrechnung durch eine Servicegesellschaft der Hausärzteverbände, die Hausärztliche Vertragsgemeinschaft AG (HÄVG) durchzuführen ist, die wiederum ein Rechenzentrum beauftragt. Solche Unterauftragsverhältnisse sind bei der Datenverarbeitung im Bereich der HzV nicht zulässig. Auch durfte der HÄVG nicht das Recht eingeräumt werden, unter Verwendung von Abrechnungsdaten selbständig Musterprozesse in Prozessstandschaft für die einzelnen Hausärzte zu führen, weil damit der Bereich der zulässigen Auftragsdatenverarbeitung verlassen wird. In den weiteren Punkten hatte die Krankenkasse mit ihren Einwänden gegen die Rechtmäßigkeit des Vertrages keinen Erfolg. So kann der HzV-Vertrag auch von zwei Hausarztverbänden gemeinsam mit einer Krankenkasse vereinbart werden. In diesem Fall genügt es, wenn beide Verbände gemeinsam mindestens die Hälfte der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte des Bezirks der Kassenärztlichen Vereinigung vertreten. Die Krankenkasse kann auch nicht verlangen, dass die Teilnahme der Versicherten an der HzV in Übereinstimmung mit ihrer Satzung geregelt wird. Vielmehr hat die Krankenkasse ihre Satzung ggfs. an abweichende Regelungen des HzV-Vertrages anzupassen. Ferner gilt der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nicht unmittelbar für HzV-Verträge, sondern nur das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot.
 
SG Stuttgart                      - S 20 KA 5274/11 -
LSG Baden-Württemberg   - L 5 KA 3838/12 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 9/14 R -