Siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 21.4.2015 - B 1 KR 8/15 R -, Urteil des 1. Senats vom 21.4.2015 - B 1 KR 9/15 R -, Urteil des 1. Senats vom 21.4.2015 - B 1 KR 11/15 R -, Urteil des 1. Senats vom 21.4.2015 - B 1 KR 10/15 R -, Urteil des 1. Senats vom 21.4.2015 - B 1 KR 6/15 R -, Urteil des 1. Senats vom 21.4.2015 - B 1 KR 7/15 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 21. April 2015

Terminbericht Nr. 14/15
(zur Terminvorschau Nr. 14/15)

 

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 21. April 2015.

 

1)     Die Revision der klagenden Krankenhausträgerin ist in der Hauptsache vollumfänglich, in der Nebenforderung nur teilweise erfolgreich gewesen. Die Klägerin hat Anspruch auf Zahlung von 1204,65 Euro Krankenhausvergütung. In Fällen, in denen regelhaft eine ambulante Behandlung ausreicht, setzt eine formal ordnungsgemäße Abrechnung voraus, dass das Krankenhaus Angaben zu den Gründen einer ausnahmsweise erforderlichen stationären Behandlung macht. Der Anspruch der Klägerin wurde erst fällig, nachdem sie die beklagte Krankenkasse mit der Klageschrift von diesen Umständen in Kenntnis gesetzt hatte. Der Anspruch war bei Klageerhebung nicht verwirkt. Die Verwirkung passt als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährung grundsätzlich nicht. Sie setzt zudem neben der Nichtausübung eines Rechts während eines längeren Zeitraums weitere besondere Umstände voraus, an denen es hier fehlt. Gemäß den landesvertraglichen Regelungen entstand der Zinsanspruch erst am 31. Tag nach Zugang der Klageschrift bei der Beklagten.
 
SG Wiesbaden                   - S 18 KR 58/11 -
Hessisches LSG                - L 8 KR 216/13 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 10/15 R -
 
 
2)     Der Senat hat die Revision des beklagten Krankenhausträgers zurückgewiesen. Die klagende AOK hat Anspruch auf Erstattung der ohne Rechtsgrund gezahlten Vergütung iHv 3159,21 Euro. Die Erstattungsforderung war weder verjährt noch verwirkt. Es fehlen neben dem bloßen Zeitablauf "besondere Umstände", die das Geltendmachen des Rechts kurz vor Eintritt der Verjährung dem Verpflichteten gegenüber nach Treu und Glauben als illoyal erscheinen lassen. Zwischen den Beteiligten gab es keine Vereinbarung, die die Klägerin zur zeitnahen Geltendmachung des Erstattungsanspruchs verpflichtete. Aus dem Umstand, dass die Klägerin die Rechnung ohne Erklärung eines Vorbehalts zahlte, ergibt sich nichts anderes.
 
SG Dortmund                     - S 8 KR 259/09 -
LSG Nordrhein-Westfalen   - L 16 KR 813/12 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 7/15 R -
 
 
3)     Der Senat hat die Revision der beklagten Krankenhausträgerin zurückgewiesen. Zu Recht hat das LSG die Beklagte zur Erstattung von 19 265,13 Euro überzahlter Krankenhausvergütung verurteilt. Als Hauptdiagnose ist die Diagnose zu kodieren, die bezogen auf den jeweiligen abrechenbaren Behandlungsfall bei retrospektiver Betrachtung objektiv nach medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnis erstmals die stationäre Behandlungsbedürftigkeit erforderlich machte. Das war beim Versicherten E. nach den nicht mit durchgreifenden Rügen angegriffenen Feststellungen des LSG die das Fieber verursachende Sepsis. Die Sepsis-Diagnose begründete nicht einen Anspruch auf die abgerechnete, höher vergütete DRG B76A, sondern auf die niedriger vergütete DRG T60B. Die Beklagte kann sich auch nicht auf den Wegfall der Bereicherung berufen. Die im Behandlungsfall des E. auf der Budgetebene zu Ungunsten der Beklagten weiterhin berücksichtigte Abrechnung der DRG B76A wirkt sich auf den die Abrechnungsebene betreffenden öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch nicht aus.
 
SG Dortmund                     - S 13 KR 24/07 -
LSG Nordrhein-Westfalen   - L 16 KR 177/09 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 9/15 R -
 
 
4)     Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenhausträgerin zurückgewiesen. Sie hat keinen weiteren Zahlungsanspruch für die Krankenhausbehandlung der Versicherten der beklagten AOK. Die stationäre Behandlung am 15.8.2007 war nicht erforderlich. Die Klägerin hatte sich nicht hinreichend darum gekümmert, dass die Versicherte weiterführende Diagnostik vor dem 15.8.2007 in einem anderen Krankenhaus erhielt. Bei wirtschaftlichem Verhalten ‑ Verlegung bis zum 14.8.2007 ‑ hätte die Klägerin keinen Anspruch auf Vergütung eines zusätzlichen Tages wegen Überschreitung der oberen Grenzverweildauer der hier einschlägigen Fallpauschale (DRG) Q60C um einen Tag gehabt. Die Feststellung der generellen Möglichkeit einer früheren Verlegung der Versicherten genügte. Im Regelfall stehen auch für qualifizierte stationäre Krankenbehandlung in Deutschland, in der EU und im Europäischen Wirtschaftsraum zeitgerecht ausreichend Kapazitäten zur Verfügung.
 
SG Potsdam                      - S 3 KR 156/08 -
LSG Berlin-Brandenburg     - L 1 KR 161/11 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 6/15 R -
 
 
5)     Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenhausträgerin zurückgewiesen. Ihr steht kein Anspruch auf Zahlung von 1374,01 Euro zu. Die hierfür nach OPS 8-981 notwendigen Mindestvoraussetzungen einer 24-stündigen Anwesenheit eines Facharztes für Neurologie oder eines Assistenzarztes in der Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie lag nicht vor. Zwar enthält erst der seit 2012 geltende OPS die Einschränkung auf einen Facharzt bzw einen Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt "für Neurologie". Die Mindestmerkmale einer neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls wurden insoweit aber lediglich klarstellend konkretisiert, ohne eine inhaltliche Änderung zu erfahren.
 
SG Gotha                          - S 38 KR 1958/08 -
Thüringer LSG                   - L 6 KR 193/10 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 8/15 R -
 
 
6)     Die Revision der klagenden Krankenhausträgerin ist im Sinne der Zurückverweisung an das LSG erfolgreich gewesen. Die Voraussetzungen der Vergütung stationärer Behandlung im Jahr 2005 waren erfüllt. Es steht nicht fest, dass die beklagte TKK hiervon rechtmäßig 770,02 Euro zur Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung einbehielt. Das LSG hat ‑ von seinem Rechtsstandpunkt aus folgerichtig ‑ keine Feststellungen hierzu getroffen. Der streitige Restvergütungsanspruch ist weder verjährt noch verwirkt. Vergütungsforderungen der Leistungserbringer verjähren binnen vier Jahren. Die Klägerin hemmte mittels Klageerhebung den Eintritt der Verjährung. Die vertragliche Verkürzung auf eine dreijährige Verjährungsfrist ist unwirksam. Sie widerspricht den Grundsätzen der Senatsrechtsprechung zum Wirtschaftlichkeitsgebot für Rückforderungsansprüche der Krankenkassen. Die Teilnichtigkeit führt zur Gesamtnichtigkeit der ausgewogenen Gesamtregelung. Das LSG wird nun die gebotenen Feststellungen zu treffen haben.
 
SG Berlin                           - S 86 KR 2161/09 -
LSG Berlin-Brandenburg     - L 1 KR 187/13 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 11/15 R -