Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 22.4.2015 - B 3 KR 2/14 R -, Urteil des 3. Senats vom 22.4.2015 - B 3 KS 7/13 R -, Urteil des 3. Senats vom 22.4.2015 - B 3 KR 3/14 R -, Urteil des 3. Senats vom 22.4.2015 - B 3 P 8/13 R -, Urteil des 3. Senats vom 22.4.2015 - B 3 KR 16/14 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 23. April 2015

Terminbericht Nr. 15/15
(zur Terminvorschau Nr. 15/15)

 

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 22. April 2015.

 

1)     Die Revision des Klägers ist ohne Erfolg geblieben. Zu Recht hat die beklagte Krankenkasse die Erstattung der Kosten für eine selbst beschaffte Perücke abgelehnt.
 
Perücken können nach der Rechtsprechung des Senats Hilfsmittel sein. Insbesondere sind Vollperücken nicht als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgenommen.
 
Grundsätzlich haben an einem Verlust des Kopfhaares leidende Männer jedoch keinen Anspruch auf Versorgung mit einer Vollperücke. Der alleinige Verlust des Haupthaares beeinträchtigt weder die Körperfunktionen noch wirkt er entstellend und hat damit keinen Krankheitswert. Die überwiegende Zahl der Männer verliert im Laufe des Lebens ganz oder teilweise ihr Kopfhaar. Anders als haarlose Frauen erregen haarlose Männer aber weder besondere Aufmerksamkeit im Sinne von Angestarrt-Werden noch werden sie stigmatisiert. Haarlosigkeit bei Frauen tritt aus biologischen Gründen nicht regelhaft im Laufe des Lebens ein und ist daher ein von der Norm abweichender Zustand, der ‑ wenn er entstellend wirkt ‑ krankheitswertig sein kann. Die Versorgung einer Frau mit einer Perücke kann daher Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung sein.
 
Männer sind allerdings nicht vollständig von der Versorgung mit Vollperücken zu Lasten der Krankenversicherung ausgeschlossen. Ein solcher Anspruch kann bestehen, wenn der Haarverlust nicht allein die Kopfbehaarung, sondern auch die übrige Behaarung des Kopfes wie Brauen, Wimpern und Bart erfasst. Ein solcher Haarverlust geht über den typischen männlichen Haarverlust hinaus und kann insbesondere bei Jugendlichen oder jungen Erwachsenen Aufsehen erregen. Je nach Alter des Mannes und Aussehen des unbehaarten Kopfes kann in einem solchen Fall eine auffallende, entstellende Wirkung vorliegen, die Krankheitswert besitzt.
 
Eine entsprechende Wirkung hat der haarlose Kopf des zum Zeitpunkt der Beschaffung der Perücke deutlich über siebzigjährigen Klägers hingegen nicht. Nicht maßgeblich ist dabei, ob der Betroffene seine Haarlosigkeit subjektiv entstellend empfindet.
 
SG Speyer                          ‑ S 11 KR 214/12 ‑
LSG Rheinland-Pfalz           ‑ L 5 KR 189/13 ‑
Bundessozialgericht            ‑ B 3 KR 3/14 R ‑
 
 
2)     Die Revision des klagenden Vereins ist ohne Erfolg geblieben. Die beklagte Künstlersozialkasse hat zu Recht festgestellt, dass der Kläger nach § 24 KSVG abgabepflichtig ist. Er befasst sich mit Werbung oder Öffentlichkeitsarbeit für Dritte im Sinne des § 24 Abs 1 Satz 1 Nr 7 KSVG, wie das LSG im Ergebnis zutreffend und ohne Verfahrensfehler entschieden hat.
 
Der Kläger betreibt ein "Unternehmen" im Sinne des § 24 KSVG, obwohl er nach eigener Einschätzung nicht von Gewinnerzielungsabsicht geleitet wird. Sowohl öffentlich-rechtliche Körperschaften wie privatrechtlich organisierte Vereine, die lediglich ihre gesetzlichen oder satzungsgemäßen Aufgaben erfüllen und sich dabei aus Haushaltszuweisungen oder Beiträgen ihrer Mitglieder finanzieren, erfüllen den Unternehmensbegriff des § 24 KSVG.
 
Mit seinen Publikationen, seinem Internetauftritt und seinem Imagefilm betreibt der Verein Öffentlichkeitsarbeit für Dritte. Er lenkt die Aufmerksamkeit der werbenden Unternehmen auf das spezielle Angebot der kostenlosen Anzeigenblätter und macht damit Werbung für Dritte, nämlich für die Verlage, die bei ihm Mitglied sind. Diese Verlage, die etwa 70% der Gesamtauflage der kostenlosen Anzeigenblätter in Deutschland repräsentieren, sind rechtlich im Verhältnis zum Kläger "Dritte", denn die Mitglieder einer juristischen Person (e.V.) sind mit dieser im rechtlichen Sinne, auf den es hier allein ankommt, nicht identisch. Dass von den auf die Werbewirtschaft bezogenen Aktivitäten des Klägers zu Gunsten der Anzeigenblätter auch die Verlage profitieren, die nicht Mitglieder des Klägers sind, ist im vorliegenden Zusammenhang unerheblich.
 
SG Berlin                            ‑ S 111 KR 111/07 ‑
LSG Berlin-Brandenburg      ‑ L 9 KR 182/11 ‑
Bundessozialgericht            ‑ B 3 KS 7/13 R ‑
 
 
3)     Die Revision der beklagten Krankenkasse ist im Sinne einer Zurückverweisung erfolgreich. Wie der Senat bereits am 25.2.2015 in zwei Verfahren entschieden hat, kann eine Einrichtung der Eingliederungshilfe ein geeigneter Ort zur Erbringung von häuslicher Krankenpflege durch die Krankenkasse sein, wenn die Einrichtung die Leistung nicht selbst schuldet. Einfachste Maßnahmen der Krankenpflege, die für Versicherte in einem Haushalt von jedem erwachsenen Haushaltsangehörigen erbracht werden können, gehören in der Regel als untrennbarer Bestandteil der Eingliederungshilfe zu den Maßnahmen, welche die stationäre Einrichtung als Hilfe zur Führung eines gesunden Lebens zu erbringen hat. Weitergehende medizinische Behandlungspflege schuldet eine Einrichtung nur, wenn sich dies aus ihren Verträgen, ihrer Leistungsbeschreibung, ihrem Aufgabenprofil unter Berücksichtigung der Bewohnerzielgruppe und ihrer sächlichen und personellen Ausstattung ergibt. Die von der Beigeladenen zu 2. betriebene vollstationäre Einrichtung, in welcher der Kläger lebt, hat danach zwar beim Kläger die erforderlichen Blutzuckermessungen durchzuführen, sie muss ihm aber keine Insulininjektionen verabreichen, weil sie nicht verpflichtet ist, medizinisch ausgebildetes Personal vorzuhalten. Die Zurückverweisung ist wegen fehlender Feststellungen zur Häufigkeit der Insulininjektionen und der dafür beim Kläger angefallenen Kosten erforderlich.
 
SG München                       - S 29 KR 222/11 -
Bayerisches LSG                - L 4 KR 119/12 -
Bundessozialgericht            - B 3 KR 16/14 R -
 
 
4)     Die Revision der Klägerin ist für den Zeitraum vom 1.8.2005 bis zum 30.5.2011 ohne Erfolg geblieben, weil der Klägerin über die bereits zuerkannten Leistungen nach der Stufe I vom 1.3.2009 bis zum 30.5.2011 keine weiteren Leistungen zustehen. Für den Zeitraum vom 31. Mai bis zum 30. November 2011 ist die Revision im Sinn der Zurückverweisung des Rechtsstreits an das LSG erfolgreich. Insoweit vermag der Senat auf der Grundlage der Feststellungen des LSG nicht abschließend zu entscheiden, ob der Klägerin Leistungen nach Pflegestufe II zugestanden haben. Das LSG hat nicht ermittelt, wie oft die Klägerin Ärzte aufgesucht hat bzw aufsuchen musste und hätte daher den in dem gerichtlichen Gutachten festgestellten Grundpflegebedarf von 123 Minuten täglich nicht so weit wie geschehen reduzieren dürfen. Das vom SG eingeholte Gutachten war indes voll verwertbar.
 
Der Senat hält nicht an der Auffassung fest, die Feststellungen in den von privaten Versicherungsunternehmen eingeholten Gutachten seien für die Sozialgerichte verbindlich, solange und soweit sie nicht "offenbar von der wirklichen Sachlage erheblich abweichen". Dies sieht zwar § 84 Abs 1 Satz 1 VVG (bzw bis zum 31.12.2008 nach dem wortgleichen § 64 Abs 1 Satz 1 VVG) grundsätzlich für alle Arten der privaten Schadensversicherung so vor; diese Vorschrift ist jedoch auf private Pflegepflichtversicherungsverträge nicht anwendbar, weil sie insoweit von den spezielleren Regelungen des § 23 SGB XI verdrängt wird. Die Vorgaben beider Regelungen lassen sich im Hinblick auf das grundrechtlich geschützte Recht auf effektiven Rechtsschutz nicht miteinander vereinbaren, denn die Durchführung eines Sachverständigenverfahrens wird durch das SGB XI auch für die private Pflegeversicherung betreibende Unternehmen hinsichtlich des "Ob und Wie" gesetzlich weitgehend vorgegeben. Dies wird besonders unter Berücksichtigung der beihilferechtlichen Vorschriften deutlich. Danach sind die Feststellungen der Gutachter der privaten Versicherungsunternehmen auch der Bemessung der Beihilfe zugrunde zu legen, was entsprechende Rechtsschutzmöglichkeiten erfordert. Der Gesetzgeber hat die gerichtliche Kontrolle ausdrücklich den Sozialgerichten übertragen. Im sozialgerichtlichen Verfahren sind Gutachten beweisrechtlich grundsätzlich unterschiedslos allein nach ihrer Überzeugungskraft zu werten. Es ist nicht zu rechtfertigen, den Gutachten der privaten Pflegeversicherung generell einen höheren Beweiswert beizumessen. Dies gilt insbesondere, seitdem der Gesetzgeber durch das Pflegeneuausrichtungsgesetz vom 23.10.2012 das Gutachtenverfahren im SGB XI verbessert und die Rechte der Versicherten hinsichtlich der Auswahl eines Gutachters gestärkt hat (§ 18 Abs 3a SGB XI), ohne deshalb diesen Gutachten mehr Verbindlichkeit zuzuschreiben. Die Gutachten der privaten Pflegeversicherung, denen kein derartiges Auswahlverfahren des Betroffenen vorangegangen ist, können bei Anwendung "gleicher Maßstäbe" dann nicht für die Gerichte verbindlich sein. Gerade für abgelaufene Zeiträume oder in Konstellationen, in denen sich die rechtlichen Vorgaben für Leistungen der Pflegversicherung ändern, kann die Verbindlichkeitsregelung des § 84 VVG der gesetzlichen Intention der Anwendung gleicher Maßstäbe nicht gerecht werden. Der Nachweis offenbarer, von der wirklichen Sachlage erheblicher Abweichungen kann für vergangene Zeiträume nur schwer erbracht werden, und es ist nicht zu rechtfertigen für Übergangs- oder Besitzstandsregelungen zwischen den von der sozialen Pflegeversicherung und den von privaten Versicherungsunternehmen eingeholten Gutachten zu differenzieren.
 
SG Frankfurt                       - S 9 P 44/06 -
Hessisches LSG                 - L 8 P 5/12 -
Bundessozialgericht            - B 3 P 8/13 R -
 
 
5)     Die Revision der Klägerin hatte keinen Erfolg. Die klagende Innung kann nicht beanspruchen, dass die beklagte Krankenkasse ihr Auskunft über geschlossene Verträge mit einzelnen Leistungserbringern von Hilfsmitteln erteilt.
 
Einen solchen Anspruch haben nur die Leistungserbringer selbst, nicht aber ihre Innungen. Dies ergibt sich aus dem Wortlaut des § 127 Abs 2 Satz 4 SGB V. Dieser ist aufgrund der Verzahnung des Beitrittsrechts (§ 127 Abs 2a SGB V) und des Informationsrechts (§ 127 Abs 2 Satz 4 SGB V) auch nicht erweiternd auf Verbände der Leistungserbringer oder ‑ wie hier ‑ Innungen auszudehnen. Nur die Leistungserbringer können Verträgen nach § 127 Abs 2 SGB V beitreten, die eine Krankenkasse mit anderen Leistungserbringern oder Verbänden/Innungen zur Versorgung der Versicherten geschlossen hat. Die sachgerechte Ausübung des Beitrittsrechts setzt aber voraus, dass der Inhalt der Verträge bekannt ist und korrespondiert daher mit dem Informationsrecht. Da der Klägerin kein entsprechendes Beitrittsrecht zusteht, bedarf es folglich auch keines Informationsrechtes.
 
Eine auf die Aufgaben der Innung nach § 54 HwO gestützte gesetzliche Prozessstandschaft vermag den geltend gemachten Anspruch der Klägerin ebenfalls nicht zu begründen, Innungen haben die Aufgabe, die "gemeinsamen gewerblichen Interessen" der Mitgliedsbetriebe zu fördern. Die einzelnen Betriebe stehen jedoch miteinander im Wettbewerb, der nicht von der Innung zu gestalten oder zu lenken ist. Die gesetzliche Begrenzung des Kreises der auskunftsberechtigten Unternehmen darf nicht über die generelle Aufgabenzuweisung an die Innung überspielt werden: wenn der Gesetzgeber generell den Verbänden der Leistungserbringer ein Einsichtsrecht auch in Einzelverträge, denen sie selbst nicht beitreten können, hätte geben wollen, wäre dies in § 127 Abs 2 SGB V so bestimmt worden.
 
SG Speyer                          ‑ S 7 KR 482/10 ‑
LSG Rheinland-Pfalz           ‑ L 5 KR 319/12 ‑
Bundessozialgericht            ‑ B 3 KR 2/14 R ‑