Siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 23.6.2015 - B 1 KR 26/14 R -, Urteil des 1. Senats vom 23.6.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Urteil des 1. Senats vom 23.6.2015 - B 1 KR 20/14 R -, Urteil des 1. Senats vom 23.6.2015 - B 1 KR 24/14 R -, Urteil des 1. Senats vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R -, Urteil des 1. Senats vom 23.6.2015 - B 1 KR 17/14 R -, Urteil des 1. Senats vom 23.6.2015 - B 1 KR 23/14 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 16. Juni 2015

Terminvorschau Nr. 26/15

 

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 23. Juni 2015 im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über sieben Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.

 

 
1)     10.00 Uhr - B 1 KR 13/14 R -        Gesundheitseinrichtung Hameln-Pyrmont gGmbH ./. AOK - Die
                                                         Gesundheitskasse für Niedersachsen
 
Die klagende Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses behandelte die bei der beklagten Krankenkasse Versicherte vom 23.8. bis 29.8.2008 vollstationär wegen Diarrhöen seit dem Tag vor der Aufnahme, zunehmender Verwirrtheit und einer reduzierten Diurese bei stark erhöhten Infektparametern. Die Klägerin kodierte neben der Hauptdiagnose ICD-10-GM K51.3 (Ulzeröse Rektosigmoiditis) ua die Nebendiagnose N18.82 (Chronische Niereninsuffizienz, Stadium II) und berechnete die Fallpauschale (DRG <2008>) G64A (Entzündliche Darmerkrankung oder andere schwere Erkrankungen der Verdauungsorgane, mit äußerst schweren CC; 4041,33 Euro; 5.2.2009). Die Beklagte bezahlte unter Vorbehalt. Sie forderte vergeblich 927,28 Euro zurück, da der Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) nur die DRG G48B für zutreffend hielt (Koloskopie mit äußerst schweren oder schweren CC, komplizierendem Eingriff oder Alter < 15 Jahre, mit komplizierender Diagnose, ohne schwere Darminfektion, ohne komplizierende Prozeduren, außer bei Zustand nach Organtransplantation; Nebendiagnosen: Volumenmangel (E86), Harnwegsinfektion (N39.0) und Hypothyreose (E83.9)). Die Nierenfunktionsstörung sei nicht zu kodieren, denn sie habe keine spezifische Diagnostik und/oder Therapie ausgelöst. Die erhöhten Nierenretentionswerte seien Folge der massiven Exsikkose. Die Beklagte rechnete mit der Rückforderung von 927,28 Euro gegen eine andere unstreitige Forderung der Klägerin auf. Das SG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin 927,28 Euro und weitere 100 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Nebendiagnose N17.9 (Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet) sei zu kodieren, die ebenfalls zur DRG G64A führe. Eine therapeutische Maßnahme wie die Volumensubstitution könne mehrere Ziele verfolgen - hier: Behandlung der Exsikkose und des Nierenversagens - und rechtfertige dann auch die Kodierung der betroffenen Nebendiagnosen. Nachträgliche Änderungen der Nebendiagnose seien zulässig, wenn sie, wie hier, nicht zu einer Änderung der ursprünglichen DRG führten.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 1 Abs 1, § 7 Abs 1 Nr 1, § 9 Abs 1 S 1 Nr 1, § 11 KHEntG, § 17b KHG, sinngemäß Deutsche Kodierrichtlinien (DKR) 2008 D003d Nebendiagnosen, § 69 Abs 1 S 1 und S 3 SGB V iVm § 242 BGB, Art 20 Abs 3 GG sowie von § 136 Abs 1 Nr 6, § 202 iVm § 547 Nr 6 ZPO.
 
SG Hannover                              - S 67 KR 504/10 -
LSG Niedersachsen-Bremen        - L 1 KR 292/11 -
 
2)     10.00 Uhr - B 1 KR 24/14 R -        Kreiskliniken Gummersbach Waldbröl GmbH ./. AOK -
                                                          Rheinland-Pfalz/Saarland - Die Gesundheitskasse
 
Die klagende Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses behandelte die bei der beklagten Krankenkasse Versicherte vom 2.2. bis 25.2.2009 vollstationär und berechnete die Fallpauschale (DRG <2009>) K62Z (Verschiedene Stoffwechselerkrankungen; Überschreitung der oberen Grenzverweildauer; insgesamt 3674,81 Euro; 24.3.2009). Der von der Beklagten beauftragte MDK kam zum Ergebnis, dass die stationäre Behandlung nur bis zum 21.2.2009 notwendig gewesen sei. Die Beklagte zahlte deswegen nur 2899,89 Euro. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung des Differenzbetrages von 774,92 Euro verurteilt, jedoch die Klage auf Zahlung der Aufwandspauschale von 100 Euro abgewiesen: Der MDK habe vorprozessual eine Rechnungsminderung befürwortet. Das LSG hat auf die Berufung der Klägerin das SG-Urteil geändert und die Beklagte auch zur Zahlung der Aufwandspauschale nebst Zinsen iHv 8 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 10.5.2010 verurteilt. Nach dem Prozessergebnis sei es zu keiner Rechnungsminderung gekommen.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 275 Abs 1c S 3 SGB V.
 
SG Köln                                     - S 26 KR 497/10 -
LSG Nordrhein-Westfalen            - L 5 KR 530/12 -
 
 
3)     11.20 Uhr - B 1 KR 23/14 R -        Asklepios Kliniken Hamburg GmbH ./. DAK-Gesundheit
 
Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin behandelte die bei der beklagten KK versicherte H.S. vom 15.9. bis zum 25.9.2007 sowie vom 27.9. bis zum 10.10.2007 und stellte der Beklagten zwei Behandlungsfälle in Rechnung. Die Beklagte beauftragte den MDK, die Abrechnungen hinsichtlich einer Fallzusammenführung zu prüfen. Der MDK gab an, dass die beiden Fälle nicht zusammenzuführen seien. Die Beklagte beglich deshalb die Rechnungen und zahlte eine Aufwandspauschale iHv 100 Euro. Während das SG die Klage auf Zahlung einer weiteren Aufwandspauschale nebst Zinsen sowie vorgerichtlicher Rechtsanwaltsgebühren abgewiesen hat, hat das LSG die Beklagte antragsgemäß verurteilt, da zwei Abrechnungsfälle betroffen seien.
 
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 275 Abs 1c S 3 SGB V.
 
SG Hamburg                              - S 35 KR 379/11 -
LSG Hamburg                            - L 1 KR 28/13 -
 
 
4)     12.00 Uhr - B 1 KR 17/14 R -        Asklepios Kliniken Hamburg GmbH ./. AOK Rheinland/Hamburg
                                                 - Die Gesundheitskasse
 
Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin behandelte den bei der beklagten KK versicherten F.P. vom 17.9.2007 bis zum 20.9.2007 sowie vom 24.9.2007 bis zum 10.10.2007 und stellte der Beklagten zwei Behandlungsfälle in Rechnung. Die Beklagte beauftragte wie im Fall 3) den MDK, die Abrechnungen hinsichtlich einer Fallzusammenführung zu prüfen. Nachdem nach Auffassung des MDK auch hier eine Fallzusammenführung ausschied, beglich die Beklagte die Rechnungen und zahlte eine Aufwandspauschale iHv 100 Euro. Die Klage auf Zahlung einer weiteren Aufwandspauschale nebst Zinsen sowie vorgerichtlicher Rechtsanwaltsgebühren ist erfolglos geblieben. Das LSG hat die Beklagte dagegen wie im Fall 3) antragsgemäß verurteilt.
 
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 275 Abs 1c S 3 SGB V.
 
SG Hamburg                              - S 49 KR 378/11 -
LSG Hamburg                            - L 1 KR 125/12 - 
 
 
5)     12.40 Uhr - B 1 KR 20/14 R -        Marienhospital Osnabrück GmbH ./. BARMER GEK
 
Die klagende Trägerin eines Plankrankenhauses, dessen Versorgungsauftrag im Jahr 2008 ua Betten der Fachabteilungen Chirurgie und Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, nicht aber der Fachabteilung Neurochirurgie umfasste, behandelte die bei der beklagten Krankenkasse Versicherte vom 13.1. bis 23.1.2008 vollstationär wegen eines Akustikusneurinoms und berechnete die Fallpauschale (DRG <2008>) B20B (Kraniotomie oder große Wirbelsäulen-Operation mit komplexer Prozedur, insgesamt 8607,08 Euro; 6.2.2008). Die Beklagte lehnte es ab, die Rechnung zu begleichen, da die Behandlung nicht vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst gewesen sei. Das SG hat die Zahlungsklage abgewiesen, das LSG die Berufung zurückgewiesen. Die Entfernung des Tumors mittels Kraniotomie bei subokzipital-retromastoidalem Zugang, um auch den Tumoranteil im Kleinhirnbrückenwinkel zu erreichen, sei der Neurochirurgie vorbehalten. Ein Notfall habe nicht vorgelegen. Den Beweisanträgen der Klägerin habe es nicht entsprechen müssen.
 
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 8 Abs 1 S 3 und S 4 Nr 1 KHEntgG, des § 275 Abs 1c S 1 und 2 SGB V und des § 103 SGG.
 
SG Hannover                              - S 19 KR 862/08 -
LSG Niedersachsen-Bremen        - L 4 KR 168/10 -
 
 
6)     13.20 Uhr - B 1 KR 26/14 R -        Caritas-Werk St. Martin gGmbH ./. DRV Knappschaft-Bahn-See
 
Die klagende Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses behandelte die bei der beklagten Krankenkasse Versicherte vollstationär vom 5.4. bis 6.4.2009 wegen einer verhaltenen Fehlgeburt und erhielt hierfür 912,41 Euro (Fallpauschale - DRG <2009> O40Z, 20.4.2009; Zahlung 4.5.2009). Die Beklagte forderte die Klägerin Mitte Oktober 2013 vergeblich auf, bis zum 8.11.2013 den Grund für den stationären Aufenthalt mitzu­teilen, da die Leistung in der Regel ambulant erbracht werden könne. Die Beklagte rechnete daraufhin mit der Rückforderung von 912,41 Euro gegen Vergütungsansprüche der Klägerin für Krankenhausbehandlungen aus November 2013 auf (10.12.2013). Das SG hat die Beklagte auf die am 18.12.2013 erhobene Klage antragsgemäß verurteilt, 912,41 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Ein Schlich­tungsverfahren (§ 17c Abs 4 S 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) sei nicht erforderlich gewesen. Wenn ein Erstat­tungsanspruch entstanden sei, weil die Leistung in der Regel ambulant erbracht werden könne und die Klägerin keinen Grund für eine stationäre Behandlung mitgeteilt habe, sei er bereits vor Aufrechnung verjährt gewesen.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Sprungrevision die Verletzung des § 17c Abs 4b S 3 KHG und sinngemäß der Grundsätze der Verjährung sozialrechtlicher Ansprüche.
 
SG Mainz                                   - S 3 KR 645/13 -
 
 
7)     14.00 Uhr - B 1 KR 21/14 R -        Kath. Kirchengemeinde St. Bonifatius ./. AOK Rhein-
                                                         land/Hamburg - Die Gesundheitskasse
 
Die klagende Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses behandelte die am 5.4.1948 geborene, bei der beklagten AOK Versicherte vollstationär vom 22.11. bis 8.12.2005 wegen eines Schlaganfalls mit Frührehabilitation (Hauptdiagnose ICD‑10‑GM <2005> I63.4 ‑ Hirninfarkt durch Embolie zerebraler Arterien; Nebendiagnosen ua G40.9 ‑ Epilepsie, G81.9 ‑ Hemiparese und Hemiplegie, I10.00 ‑ Benigne essentielle Hypertonie ohne Angabe einer hypertensiven Krise, I48.11 ‑ Chro­nisches Vorhofflimmern, I50.0 ‑ Herzinsuffizienz, R47.0 ‑ Dysphasie und Aphasie, U50.20 ‑ Mittlere motorische Funktionseinschränkung sowie U51.22 ‑ Schwere kognitive Funk­tions­einschränkung). Die Klägerin berechnete hierfür die Fallpauschale (DRG <2005>) B44D (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nerven­systems ohne schwere motorische Funktionseinschränkung, ohne neurologische Komplex­behandlung des akuten Schlaganfalls; kodiert ua: Operationen‑ und Prozeduren‑Schlüssel 8‑550.1, geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mindestens 14 Be­hand­lungstage und 20 Therapieeinheiten; insgesamt 5344 Euro; 13.12.2005). Die Beklagte bat die Klägerin um eine Rechnungskorrektur, weil sie den OPS 8‑550.1 fehlerhaft kodiert habe. Bei der angegebenen Behandlung in der Inneren Abteilung könne eine geriatrische Komplex­be­hand­lung nicht stattgefunden haben (29.12.2005). Die Beklagte zahlte ihr mangels einer Antwort 3439,17 Euro für die DRG B70B (Apoplexie mit neurologischer Komplexbehand­lung des akuten Schlaganfalls, bis 72 Stunden, ohne intrakranielle Blutung, ohne systemische Thrombolyse, mehr als ein Belegungstag; 27.2.2006). Die Klägerin forderte vergeblich vollstän­dige Vergütung in der geltend gemachten Höhe, weil die Behandlung in der Abteilung für Geriatrische Früh­reha­bili­tation erfolgt sei (um diesen Hinweis geänderte Rechnung, 26.6.2007). Das SG hat die am 16.12.2009 erhobene Klage auf Zahlung des Restbetrags von 1904,83 Euro nebst Zinsen abgewiesen, da die Klägerin 1,5 Jahre nicht auf die Aufforderung zur Über­sendung einer korrigierten Rechnung reagiert habe. Das LSG hat die Beklagte dagegen antragsgemäß verurteilt, weil das Patientenalter für eine geriatrische früh­rehabilitative Komplex­behandlung unerheblich und der Anspruch nicht verwirkt sei.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs 4 S 3 SGB V, § 17b Abs 1 S 10 KHG, § 7 Nr 1, § 9 Abs 1 Nr 1 KHEntgG iVm OPS 8‑550.1 OPS 2005 und § 242 BGB. Das Patientenalter der Versicherten von unter 60 Jahren schließe eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung aus. Der Restvergütungsanspruch sei verwirkt.
 
SG Hamburg                              - S 6 KR 1338/09 -
LSG Hamburg                            - L 1 KR 34/12 -