Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 17.2.2016 - B 6 KA 34/15 R -, Urteil des 6. Senats vom 17.2.2016 - B 6 KA 6/15 R -, Urteil des 6. Senats vom 17.2.2016 - B 6 KA 3/15 R -, Urteil des 6. Senats vom 17.2.2016 - B 6 KA 4/15 R -, Urteil des 6. Senats vom 17.2.2016 - B 6 KA 46/14 R -, Urteil des 6. Senats vom 17.2.2016 - B 6 KA 47/14 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 8. Februar 2016

Terminvorschau Nr. 2/16

 

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 17. Februar 2016 im Elisabeth-Selbert-Saal in sechs Verfahren in Angelegenheiten der Vertragsärzte sowie in zwei Verfahren in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts mündlich zu verhandeln.

 

1)     9.30 Uhr  - B 6 KA 47/14 R -       B.  ./.  KÄV Hessen
 
Im Streit steht, ob der klagende Psychologische Psychotherapeut berechtigt ist, Zuschläge für das Abhalten einer Samstagssprechstunde (Nr 01102 EBM-Ä) abzurechnen. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung stellte die Abrechnung des Klägers mit der Begründung richtig, dass diese Gebührenordnungsposition (GOP) nicht zu denjenigen gehört, die nach den Regelungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs von Psychologischen Psychotherapeuten abgerechnet werden können. Das SG hat die Beklagte verpflichtet, die abgerechneten Leistungen nach der GOP Nr 01102 EBM-Ä zu vergüten. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Der Ausschluss der Psychologischen Psychotherapeuten von der Abrechnung der GOP sei verfassungswidrig, weil kein sachlicher Grund für die abweichende Behandlung von psychologischen gegenüber ärztlichen Psychotherapeuten erkennbar sei.
 
Mit ihrer Revision macht die Beklagte insbesondere geltend, der Ausschluss der Psychologischen Psychotherapeuten sei sachgerecht, weil die ärztliche Leistung, die zur Abrechnung der strittigen GOP berechtige, grundsätzlich eine Leistung innerhalb einer Akutsprechstunde darstelle; Psychologische Psychotherapeuten arbeiteten hingegen in einer Bestellpraxis.
 
SG Marburg                       - S 11 KA 177/10 -
Hessisches LSG                - L 4 KA 3/13 -
 
 
2)     10.30 Uhr  - B 6 KA 46/14 R -     B.  ./.  KÄV Hamburg
 
Die klagende Fachärztin für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie begehrt ein höheres Honorar für das Quartal I/2005 im Wesentlichen mit der Begründung, dass die gesetzlichen Vorgaben für die Bildung von Regelleistungsvolumen (RLV) im Honorarverteilungsvertrag (HVV) nicht umgesetzt worden seien.
 
Für das streitbefangene Quartal sah der HVV die weitere Anwendung der für das Vorquartal gültigen Honorarverteilungsregelungen vor. Nach Maßgabe dieser Honorarverteilungsregelungen wurde die nach Vornahme bestimmter Abzüge verbleibende fachärztliche Gesamtvergütung in arztgruppenspezifische Honorarkontingente unterteilt. Das vom einzelnen Arzt in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde außerdem nur innerhalb der Grenzen des sog praxisbezogenen Regelversorgungsvolumens (pRVV) vergütet. Grundlage des pRVV war der anerkannte Leistungsbedarf der Praxis in Punkten des jeweiligen Vergleichsquartals aus den Quartalen III/2002 bis II/2003, sodass das vom einzelnen Arzt erreichbare Honorarvolumen nach Maßgabe des vorjährigen begrenzt war.
 
Das SG hat die Klage abgewiesen, das LSG die Berufung zurückgewiesen. Da der Bewertungsausschuss den Inhalt der für die Honorarverteilung zu treffenden Regelungen für die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen nach Regelleistungsvolumina für die streitbefangenen Quartale noch nicht bestimmt habe, seien die Partner der Honorarverteilungsverträge nicht in der Lage gewesen, die Honorarverteilungsregelung entsprechend den gesetzlichen Vorgaben zu vereinbaren. Ein Verstoß gegen ein gesetzliches Verbot mit der Folge der Nichtigkeit des HVV sei nicht gegeben.
 
Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, die Partner der HVV seien nicht berechtigt gewesen, trotz der ab dem 1.7.2004 vorgeschriebenen Vergütung nach Regelleistungsvolumina (RLV), das den RLV nicht entsprechende bisherige Vergütungsmodell weiter fortzuführen. Im Übrigen werde sie als Praxis mit hoher Fallzahl ("Versorgerpraxis") gegenüber den überwiegend psychotherapeutisch tätigen Ärzten ihrer Fachgruppe benachteiligt.
 
SG Hamburg                      - S 3 KA 328/09 -
LSG Hamburg                    - L 5 KA 28/11 -
 
 
3)     10.30 Uhr  - B 6 KA 4/15 R -       Dr. H.  ./.  KÄV Hamburg
 
Die Klägerin begehrt ein höheres Honorar für die Quartale III/2004 bis I/2005.
 
Im Streit steht hier - wie im Verfahren B 6 KA 46/14 R - die Anwendung der für das Vorquartal gültigen Honorarverteilungsregelungen, die eine Vergütung nach Maßgabe der pRVV vorsahen.
 
Das SG hat die Klage abgewiesen, das LSG die Berufung zurückgewiesen. Mit ihrer Revision macht die Klägerin neben der fehlenden Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben zur Vergütung nach RLV geltend, dass die Regelungen keine ausreichende Möglichkeit für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen vorsähen, binnen fünf Jahren zum Fachgruppendurchschnitt anzuwachsen.
 
SG Hamburg                      - S 3 KA 57/06 -
LSG Hamburg                    - L 5 KA 76/13 WA
 
 
4)     10.30 Uhr  - B 6 KA 34/15 R -     Berufsausübungsgemeinschaft Dr. R. u.a. ./. KÄV Hamburg
5)     10.30 Uhr  - B 6 KA 35/15 R -     Berufsausübungsgemeinschaft Dr. R. u.a. ./. KÄV Hamburg
6)     10.30 Uhr  - B 6 KA 36/15 R -     Berufsausübungsgemeinschaft Dr. R. u.a. ./. KÄV Hamburg
 
In den drei Verfahren begehrt die klagende Berufsausübungsgemeinschaft (Fachärzte für Radiologie) ein höheres Honorar für die Quartale III/2004 bis I/2005.
 
Bis zum Quartal II/2004 sah der Honorarverteilungsmaßstab für die Fachgruppe der Radiologen und Nuklearmediziner vor, dass das Honorarkontingent der Radiologen und Nuklearmediziner in ein Kontingent für computer- und kernspintomografische Leistungen sowie ein Kontingent für die übrigen Leistungen der Radiologen und Nuklearmediziner unterteilt wurde und Leistungen aus diesen Teilkontingenten bis zu einer Punktzahlgrenze mit einem festen Punktwert vergütet wurden. Darüber hinausgehende Punktmengen wurden abgestaffelt vergütet.
 
In den streitbefangenen Quartalen galten - wie in den Verfahren B 6 KA 46/14 R und B 6 KA 4/15 R - die für das Vorquartal gültigen Honorarverteilungsregelungen weiter. Geändert wurden die Regelungen für die Vergütung der Fachärzte für Radiologie und Nuklearmedizin aber dahingehend, dass diese ab dem Quartal III/2004 keine festen Punktwerte für Leistungen innerhalb eines festgelegten praxisbezogenen Budgets mehr vorsahen.
 
Das SG hat jeweils die Klage, das LSG jeweils die Berufung zurückgewiesen. Trotz der ab dem 1.7.2004 vorgeschriebenen RLV seien die Partner der HVV befugt gewesen, die bis dahin bestehende Regelung abzuschaffen. Mit den Revisionen macht die Klägerin geltend, bis zum Erlass des Beschlusses des BewA zur näheren Ausgestaltung der RLV seien die Partner der HVV nicht berechtigt gewesen, schon vorhandene Steuerungselemente entgegen der ab dem 1.7.2004 geltenden Rechtslage zugunsten einer Vergütung mit frei floatenden Punktwerten zu ändern.
 
SG Hamburg                      - S 27 KA 153/09 -
LSG Hamburg                    - L 5 KA 63/13 -
 
SG Hamburg                      - S 27 KA 229/09 -
LSG Hamburg                    - L 5 KA 64/13 -
 
SG Hamburg                      - S 27 KA 230/09 -
LSG Hamburg                    - L 5 KA 65/13 -
 
 
7)     12.30 Uhr  - B 6 KA 6/15 R -       1. Katholische Jugendfürsorge der D. A. e.V.
                                                 2. H. Stiftung A.  ./.  Berufungsausschuss für Ärzte Bayern                                         7 Beigeladene
 
Im Streit steht einerseits die vom Kläger zu 1 begehrte Ermächtigung als sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) in A Stadt und zum anderen die Rechtmäßigkeit eines sog Facharztfilters in der bereits erteilten Ermächtigung für ein anderes, von der Klägerin zu 2 betriebenes SPZ, das sich ebenfalls in A Stadt befindet.
 
Der Kläger zu 1 macht geltend, dass in A Stadt ein Bedarf für ein weiteres SPZ bestehe, da auch Regionen, die von A Stadt weiter entfernt wären, mitversorgt würden. Zudem seien die bestehenden SPZ nachweislich überlastet. Die Ablehnung der Beklagten weise ein Begründungsdefizit und ein Ermittlungsdefizit auf. Das SG verurteilte den Beklagten zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts, da ua der Einzugsbereich nicht hinreichend ermittelt worden sei. Das LSG hob das Urteil des SG insoweit auf und wies die Klage des Klägers zu 1 ab. Der Beklagte habe auf ausreichender Tatsachengrundlage zutreffend angenommen, dass kein Bedarf für ein weiteres SPZ in A Stadt bestehe.
       
Die Klägerin zu 2 ist bereits als SPZ in A Stadt ermächtigt und wendet sich mit der Fortsetzungsfeststellungsklage gegen die Beschränkung der bis Ende 2015 geltenden Ermächtigung auf Fälle, in denen eine Überweisung durch einen Arzt für Kinder- und Jugendmedizin, einen Facharzt für Neurologie und Psychiatrie oder einen Kinder- und Jugendpsychiater erfolgt (sog Facharztfilter). SG und LSG haben die Klage abgewiesen. Der Facharztfilter sei nicht zu beanstanden, da nur der fachkundige Arzt beurteilen könne, ob ein Kind der Behandlung im SPZ bedürfe. Die ausgewählten Arztgruppen seien hierfür geeignet. Andere Fachgebiete würden nicht die gleiche Fachkunde für die sozialpädiatrische Behandlung von Kindern aufweisen. Schließlich seien auch ausreichend Ärzte der ausgewählten Fachgebiete im Einzugsbereich des SPZ der Klägerin zu 2 vorhanden. Mit ihrer Revision macht die Klägerin zu 2 geltend, dass die Überweisungsberechtigung auf alle Vertragsärzte erstreckt werden müsse. Vor allem Fachärzte für Allgemeinmedizin seien ebenfalls geeignet, das Erfordernis einer Behandlung im SPZ von Kindern und Jugendlichen zu erkennen. Der Facharztfilter stelle ein Zugangshindernis für die behandlungsbedürftigen Kinder dar und widerspreche dem Ziel einer zeitnahen Behandlung im SPZ.
 
SG München                      - S 38 KA 462/09 -
Bayerisches LSG               - L 12 KA 30/13 -
 


 
 
8)     13.30 Uhr  - B 6 KA 3/15 R -       AOK Bayern  ./.  Beschwerdeausschuss Ärzte Bayern
                                                 2 Beigeladene
 
Im Streit steht ein Arzneimittelregress.
 
Die klagende Krankenkasse beantragte die Festsetzung von Prüfmaßnahmen, weil der zu 2. beigeladene Onkologe monoklonale Antikörper (MAK), die er zur unmittelbaren Anwendung bei seinen Patienten benötigt, nicht selbst gebrauchsfertig machte, sondern eine Anfertigung als Rezeptur durch die Apotheke verordnete. Die Prüfgremien lehnten die Festsetzung von Prüfmaßnahmen mit der Begründung ab, dass ein Arzt nicht verpflichtet sei, MAK selbst gebrauchsfertig zu machen. Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt, auch das Einbringen von MAK in eine Kochsalzlösung gelte nach der weiten Begriffsdefinition des Arzneimittelgesetzes (AMG) als "Herstellung" eines Arzneimittels. Daher sei diese Handlung von der Leistungspflicht der Vertragsärzte nicht umfasst sei, weil hierzu allein die Verordnung, nicht aber die Herstellung von Arzneimitteln gehöre.
 
Mit ihrer Revision macht die Klägerin insbesondere geltend, ein Vertragsarzt handele unwirtschaftlich, wenn er Arzneimittel nicht selbst gebrauchsfertig mache, sondern dies durch eine Apotheke vornehmen lasse. Die Herstellung einer Infusionslösung sei keine Herstellung im Sinne des AMG; auch seien MAK nicht als toxisch einzustufen.
 
SG München                      - S 39 KA 572/11 -
Bayerisches LSG               - L 12 KA 98/12 -