Siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R -, Urteil des 1. Senats vom 25.10.2016 - B 1 KR 16/16 R -, Urteil des 1. Senats vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R -, Urteil des 1. Senats vom 25.10.2016 - B 1 KR 11/16 R -, Urteil des 1. Senats vom 25.10.2016 - B 1 KR 7/16 R -, Urteil des 1. Senats vom 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R -, Urteil des 1. Senats vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R -, Urteil des 1. Senats vom 25.10.2016 - B 1 KR 9/16 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 18. Oktober 2016

Terminvorschau Nr. 41/16

 

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 25. Oktober 2016 im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über acht Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.

 

 

1)      10.00 Uhr  - B 1 KR 7/16 R -       Schön Klinik Neustadt GmbH & Co. KG ./.  Barmer GEK
 
Die klagende Krankenhausträgerin behandelte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten K. vom 15. bis zum 22.3.2009 stationär (Implantation einer Hüfttotalendoprothese). Nach Begleichung der Rechnung veranlasste die Beklagte wegen Zweifeln an der zutreffenden Kodierung der Nebendiagnosen eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), der die Kodierung der Nebendiagnose ICD-10-GM I97.8 nicht für nachvollziehbar hielt. Die Beklagte verrechnete den wegen unzutreffender Kodierung zu viel gezahlten Betrag (1322,33 Euro) neben weiteren Erstattungsforderungen im Rahmen einer Sammelüberweisung. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 1322,33 Euro nebst Zinsen verurteilt. Die Berufung der Beklagten hat das LSG zurückgewiesen: Die von der Beklagten erklärte Aufrechnung sei unwirksam. Es sei nicht erkennbar, in welcher Reihenfolge und in welcher Höhe die jeweils unstrittigen Forderungen der Klägerin zum Erlöschen gebracht werden sollten. Die Auslegungsregel des § 396 Abs 1 S 2 BGB iVm § 366 Abs 2 BGB finde keine Anwendung.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm §§ 387, 388, 389, 396 Abs 1 BGB iVm § 366 Abs 2 BGB.
 
SG München                              - S 50 KR 509/11 -
Bayerisches LSG                       - L 5 KR 284/13 -
 
 
2)     10.40 Uhr  - B 1 KR 9/16 R -       Privatklinik Dr. Robert Schindelbeck GmbH Co KG ./.
                                                         DAK-Gesundheit
 
Die klagende Krankenhausträgerin behandelte den bei der beklagten KK versicherten Q vollstationär vom 14. bis 17.9.2010 wegen eines Herzschrittmacherwechsels. Nach Begleichung der Rechnung (Fallpauschale -DRG- F12H; 4764,34 Euro) forderte die Beklagte - vergeblich - 1837,57 Euro zurück, da nur zwei Behandlungstage erforderlich gewesen seien. Sie kürzte in dieser Höhe unstreitige Rechnungsbeträge, die andere Behandlungsfälle betrafen, in zwei Schritten (Zahlungsavis Sammelrechnung 15.4.2011 -859,31 Euro- und 3.6.2011 -978,26 Euro-). Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 1837,57 Euro nebst Zinsen verurteilt. Die Berufung der Beklagten hat das LSG zurück- und deren Eventual-Widerklage abgewiesen: Der unstreitige Vergütungsanspruch der Klägerin sei nicht durch Aufrechnung erloschen. Es fehle bereits an einer Aufrechnungserklärung. Jedenfalls sei diese nicht hinreichend bestimmt. Dies könne jedoch im Ergebnis offenbleiben. Die Erstattungsforderung der Beklagten sei nicht fällig. Die zwischen der Klägerin und der Beklagten für 2010 geschlossene Pflegesatzvereinbarung regele in ihrem § 12 eine zweistufige Fälligkeit. Die "Anspruchsfälligkeit" erlaube der KK im Falle eines streitigen Anspruchs nur, die behauptete Überzahlung als öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch einzuklagen. Der konkret zu erstattende Betrag werde erst drei Wochen nach Rechtskraft des insoweit zusprechenden Urteils "zahlungsfällig". Eine wirksame Aufrechnung setze aber auch die "Zahlungsfälligkeit" voraus. Die Widerklage sei unbegründet. Die streitige Erstattungsforderung sei jedenfalls verjährt.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 12 Abs 1 und § 39 SGB V sowie von § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 396 Abs 1 S 2, § 366 Abs 2 BGB und § 204 Abs 1 Nr 5, § 214 Abs 2 BGB und den Verstoß gegen bundesrechtliche Auslegungsgrundsätze.
 
SG München                              - S 29 KR 1007/11 -
Bayerisches LSG                       - L 5 KR 244/13 -
 
 
3)     11.20 Uhr  - B 1 KR 6/16 R -       Psychosomatische Klinik Bad Neustadt der Rhön-Klinikum AG
                                                         ./.  AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen
 
Die klagende Trägerin eines Plankrankenhauses für psychosomatische Erkrankungen behandelte die bei der beklagten KK Versicherte vom 7.2. bis 13.4.2007 stationär wegen ICD-10-GM (2007) F33.2 (rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome). Die Beklagte lehnte mangels Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung eine Kostenübernahme ab. Das SG hat die Zahlungsklage abgewiesen, weil die Versicherte nach dem Beweisergebnis nicht stationärer Behandlung bedurft habe. Das LSG hat dagegen die Beklagte verurteilt, der Klägerin 8052,95 Euro nebst Zinsen zu zahlen: Die Klägerin habe einen eigenständigen fälligen Zahlungsanspruch aus § 15 Pflegesatzvereinbarung 2007. Hierfür genüge, dass die Klägerin Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch ihre Ärzte vertretbar geprüft und bejaht habe. Die Beklagte müsse ihre Einwendungen in einem nachfolgenden Erstattungsstreit geltend machen.
 
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung der §§ 2 Abs 1 S 1, Abs 2 S 1, 39 Abs 1 S 2, 109 Abs 4 S 2, 112 Abs 1 SGB V, ferner des § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm §§ 273 Abs 1, 320 Abs 1 BGB, des § 58 Abs 1 SGB X, des § 134 BGB iVm §§ 2 Abs 1 S 1, 12 Abs 1, 70 Abs 1 SGB V, des § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 242 BGB, des § 15 PSV 2007 sowie der §§ 128 Abs 1 S 2, 136 Abs 1 Nr 6 SGG und § 118 Abs 1 S 1 SGG iVm §§ 404 ff ZPO. Die Auslegung des LSG sei zudem mit Art 20 Abs 3 GG nicht vereinbar.
 
SG Würzburg                             - S 3 KR 378/07 -
Bayerisches LSG                       - L 5 KR 493/12 -
 
 
4)     12.00 Uhr  - B 1 KR 22/16 R -     Gesundheitseinrichtungen Hameln-Pyrmont GmbH
                                                         ./.  AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen
5)     12.00 Uhr  - B 1 KR 16/16 R -     Karl-Hansen-Klinik GmbH  ./.  BAHN-BKK
6)     12.00 Uhr  - B 1 KR 18/16 R -     GPR Gesundheits- und Pflegezentrum Rüsselsheim gGmbH
                                                         ./.  VIACTIV BKK
7)     12.00 Uhr  - B 1 KR 19/16 R -     GPR Gesundheits- und Pflegezentrum Rüsselsheim gGmbH
                                                         ./.  VIACTIV BKK
 
Die klagenden Krankenhausträgerinnen behandelten Versicherte der beklagten KKn stationär (im Fall 4 im Jahr 2010, in den übrigen drei Fällen im Jahr 2014) und stellten nach Behandlungsabschluss auf der Grundlage von Fallpauschalen (DRG) Rechnungen. Die von den Beklagten jeweils veranlassten Überprüfungen durch MDK führten zu keinen Rechnungskürzungen. Die Klägerinnen forderten vergeblich die Beklagten zur Zahlung einer Aufwandspauschale von jeweils 300 Euro auf. Die Vorinstanzen haben die Beklagten in allen vier Fällen jeweils zur Zahlung einer Aufwandspauschale von 300 Euro gemäß § 275 Abs 1c S 3 SGB V nebst Zinsen verurteilt.
 
 
Im Fall 4) erteilte die Beklagte dem MDK den Auftrag zu prüfen, ob die Nebendiagnosen (insbesondere ICD-10-GM -2010- D68.8, E87.6 und I47.1), die Hauptdiagnose und die Operationen und Prozeduren korrekt kodiert seien. Der MDK forderte von der Klägerin den Entlassungsbericht an und kam zum Ergebnis, die Hauptdiagnose sei korrekt kodiert. Der Sachverhalt werde ergänzt durch ICD-10-GM "Y57!". Die zusätzliche Kodierung von ICD-10-GM D68.8 sei entbehrlich. Auch nach der Korrektur verbleibe es bei der DRG G48C. Das LSG hat die Berufung der Beklagten gegen das 300 Euro Aufwandspauschale nebst Zinsen zusprechende SG-Urteil zurückgewiesen: Es sei wegen der Anfügung von Satz 4 an § 275 Abs 1c SGB V durch das Gesetz zur Reform der Strukturen in der Krankenhausversorgung (vom 10.12.2015, BGBl I 2229, mWv 1.1.2016) ohne Belang, dass eine Prüfung der Kodierung betroffen sei. Die Klägerin habe die Beklagte auch nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung zur Einleitung des Prüfverfahrens veranlasst.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 275 Abs 1 Nr 1, § 275 Abs 1c S 1 SGB V, § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 242 BGB und von §§ 103 S 1, 118, 128 Abs 1 S 1 SGG.
 
SG Hannover                             - S 2 KR 188/11 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 16/4 KR 208/13 -
 
 
Im Fall 5) erteilte die Beklagte dem MDK den Auftrag zu prüfen, ob die angegebenen Prozeduren korrekt seien. Der MDK forderte von der Klägerin den ausführlichen Entlassungs- und OP-Bericht an und sah die Prozeduren als korrekt an. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 300 Euro Aufwandspauschale nebst Zinsen verurteilt. Entgegen der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG (BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4) gebe es kein Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung, für das die Anspruchsgrundlage nicht gelte. Schließlich habe der MDK in seiner Prüfanzeige ausdrücklich auf diese Vorschrift Bezug genommen.
 
Mit ihrer Sprungrevision rügt die Beklagte eine Verletzung der §§ 275 Abs 1c, 301 SGB V.
 
SG Detmold                               - S 3 KR 182/15 -
 
 
Im Fall 6 erteilte die Beklagte dem MDK den Auftrag zu prüfen, ob die Nebendiagnosen und Prozeduren korrekt kodiert seien. Der MDK kam nach Einblick in die Krankenakte des Versicherten zum Ergebnis, dass die kodierten Prozeduren korrekt seien, nicht aber die Kodierung einer Nebendiagnose (ICD-10-GM -2014- K85.80 statt K86.2). Eine Rechnungsminderung folge hieraus nicht. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 300 Euro Aufwandspauschale nebst Zinsen verurteilt. Es gebe kein Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung, für das die Anspruchsgrundlage des § 275Abs 1c S 3 SGB V nicht gelte.
 
Mit ihrer Sprungrevision rügt die Beklagte eine Verletzung des § 275 Abs 1c SGB V.
 
SG Darmstadt                            - S 8 KR 353/15 -
 
 
Im Fall 7 erteilte die Beklagte dem MDK den Auftrag zu prüfen, ob die Hauptdiagnose korrekt sei. Der MDK bejahte dies nach Anforderung von Unterlagen bei der Klägerin. Das SG hat die Beklagte mit einer inhaltlich gleichen Begründung wie im Fall 6 zur Zahlung von 300 Euro Aufwandspauschale nebst Zinsen verurteilt.
 
Mit ihrer Sprungrevision rügt die Beklagte eine Verletzung des § 275 Abs 1c SGB V.
 
SG Darmstadt                            - S 8 KR 408/15 -
 
 
8)     14.00 Uhr  - B 1 KR 11/16 R -     AOK Rheinland/Hamburg  ./.  Bundesrepublik Deutschland 
 
Seit 1994 können Versicherte ihre KK frei wählen. Für Wettbewerbsgleichheit soll der Risikostrukturausgleich (RSA) zwischen KKn sorgen. Alle Beiträge für die gesetzliche Krankenversicherung fließen in den Gesundheitsfond. Die KKn erhalten hieraus seit 2009 Einnahmen zunächst vorläufig als Abschläge aufgrund monatlicher "Zuweisungsbescheide" und ergänzender "Korrekturbescheide" nach in "Grundlagenbescheiden" (für 2013 Grundlagenbescheid vom 16.11.2012) gesondert festgestellten kassenindividuellen Werten und sodann endgültig gemäß "Jahresausgleichsbescheiden". Sie sind lediglich in Folgebescheiden in Folgejahren korrigierbar. Die Höhe der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds berücksichtigt die jeweilige Risikostruktur der KK morbiditätsorientiert durch Zu- und Abschläge. Die beklagte Bundesrepublik, handelnd durch das Bundesversicherungsamt, konkretisiert die normativ bestimmten Vorgaben der Morbiditätsorientierung jährlich nach Anhörung in "Festlegungen". Die Zuweisungen für die KKn setzen sich aus einer Grundpauschale, alters-, geschlechts- und risikoadjustierten Zu- und Abschlägen sowie Zuweisungen für sonstige Aufgaben zusammen. Die Höhe der Zu- und Abschläge ermittelt sich nach der Abweichung der jeweiligen Morbiditätsgruppe von den tatsächlichen täglichen Durchschnittskosten eines Versicherten im Ausgleichsjahr. Die Risikogruppen der Auslandsversicherten, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt außerhalb Deutschlands hatten, bestimmen sich mangels näherer Morbiditätsinformationen nur nach Alter und Geschlecht. Die Beklagte regelt in "Festlegungen" auch die Zuweisungsgrundsätze für diese Auslandsversicherten. Die Beklagte traf die morbiditätsorientierten Festlegungen für das Ausgleichsjahr 2013 und passte sie an (29.4.2014). Der Gesetzgeber begrenzte mit einer am 1.8.2014 in Kraft getretenen Regelung die Zuweisungen für Auslandsversicherte auf die tatsächlichen Leistungsausgaben aller KKn für diese Gruppe. Die Beklagte änderte daraufhin nach Anhörung die "Festlegungen": Die Risikozuschläge für die Auslands-Alters-Geschlechts-Gruppen werden danach proportional so weit gekürzt, bis die Höhe mit den tatsächlichen Leistungsausgaben für Auslandsversicherte übereinstimmt (29.09.2014). Die Beklagte erließ auf dieser Grundlage den Jahresausgleichsbescheid 2013 für die Klägerin (14.11.2014; bezüglich der Auslandsversicherten: Teil 1, Zuweisung von 53 976 145,29 Euro). Die Klägerin hat ihre Klage damit begründet, die Deckelung der Zuweisung für die Auslandsversicherten rückwirkend für 2013 sei rechtswidrig. Das LSG hat den Jahresausgleichsbescheid 2013 hinsichtlich der Zuweisungen für Auslandsversicherte aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet: Sie habe ohne Ermächtigung die für 2013 bereits getroffenen "Festlegungen" zur Berechnung der Zuweisungen für Auslandsversicherte geändert.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von §§ 269 Abs 2 SGB V, 41 Abs 1 S 2, 31 Abs 5 S 5 RSAV und Art 17 Abs 3 GKV-FQWG. Sie habe zu Recht die Festlegungen für den RSA 2013 vor Erlass des Jahresausgleichsbescheids 2013 getroffen.
 
LSG Nordrhein-Westfalen           - L 5 KR 745/14 KL -