Siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 13.12.2016 - B 1 KR 25/16 R -, Urteil des 1. Senats vom 13.12.2016 - B 1 KR 1/16 R -, Urteil des 1. Senats vom 13.12.2016 - B 1 KR 2/16 R -, Urteil des 1. Senats vom 13.12.2016 - B 1 KR 4/16 R -, Urteil des 1. Senats vom 13.12.2016 - B 1 KR 29/15 R -, Urteil des 1. Senats vom 13.12.2016 - B 1 KR 10/16 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 7. Dezember 2016

Terminvorschau Nr. 50/16

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 13. Dezember 2016 im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über sechs Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.

 

1)     10.00 Uhr  - B 1 KR 29/15 R -       Berufsgenossenschaft Rohstoffe und chemische Industrie  ./.
                                                         AOK Baden-Württemberg - Die Gesundheitskasse

Der bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherte verdrehte sich am 10.10.2008 bei seiner entgeltlichen Beschäftigung als Maschineneinrichter das linke Kniegelenk. Die klagende BG erbrachte bis 28.12.2009 Leistungen. Sie erkannte das Ereignis als Arbeitsunfall an und stellte gegenüber dem Versicherten bestandskräftig fest, Unfallfolge sei eine nach arthroskopisch erfolgter Innenmeniskusresektion eingetretene Thrombose der tiefen Beinvenen am linken Bein. Behandlungsbedürftigkeit und Arbeitsunfähigkeit habe unfallbedingt vom 10.10.2008 bis 31.7.2009 bestanden. Die Beklagte lehnte es ab, der Klägerin 12 838,53 Euro zu erstatten für die vom 1.8. bis 28.12.2009 erbrachten Leistungen (Heilbehandlung, Heilmittel, Verletztengeld, Sozialversicherungsbeiträge). Die Klägerin ist mit ihrem Erstattungsbegehren in den Vorinstanzen erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt, der bestandskräftige Bescheid entfalte für den Erstattungsanspruch keine Bindungswirkung. Die Klägerin sei in der Sache bis 28.12.2009 leistungszuständig gewesen. Mittelbare Folgen der Kniedistorsion seien auch die bis 28.12.2009 fortbestehenden gesundheitlichen Beschwerden. Die von der Klägerin veranlasste Unfallheilbehandlung nebst Maßnahmen zur Aufklärung der Unfallfolgen hätten diese Beschwerden wesentlich verursacht.
 
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung des § 105 SGB X.
 
SG Mannheim                             - S 2 KR 1228/11 -
LSG Baden-Württemberg            - L 11 KR 1601/14 -
 
2)     10.40 Uhr  - B 1 KR 25/16 R -       Unfallkasse Sachsen   ./.   BARMER GEK
 
Die bei der beklagten KK versicherte Beigeladene verdrehte sich bei der Arbeit als Gymnasiallehrerin am 6.3.2006 das rechte Bein. Sie erhielt nach vom Durchgangsarzt veranlasster stationärer Aufnahme eine Kreuzbandersatzplastik und Innenmeniskusnachresektion. Die klagende Unfallkasse erkannte ihr gegenüber bestandskräftig eine folgenlos ausgeheilte Distorsion des rechten Kniegelenks an. Behandlungsbedürftigkeit habe deswegen bis 9.3.2006 und Arbeitsunfähigkeit bis 20.3.2006 bestanden Die Beklagte lehnte es ab, der Klägerin 10 272,49 Euro zu erstatten für die in der Folgezeit erbrachten Leistungen (Operationen, ambulante Heilbehandlung, Verletztengeld, Sozialversicherungsbeiträge). Die Klägerin ist mit ihrem Erstattungsbegehren beim SG erfolglos geblieben. Das LSG hat die Beklagte zur Zahlung verurteilt: Die Klägerin habe als unzuständige Leistungsträgerin Sozialleistungen anstelle der Beklagten erbracht. Das folge aus der Bindung an den bestandskräftigen Bescheid gegenüber der Beigeladenen.
 
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung von § 105 SGB X, § 11 Abs 5 SGB V und § 27 SGB V.
 
SG Dresden                               - S 5 U 63/10 -
Sächsisches LSG                       - L 2 U 126/12 -
 
3)     11.20 Uhr  - B 1 KR 4/16 R -        P.H.   ./.   BARMER GEK
 
Die bei der beklagten KK versicherte Klägerin erkrankte nach schweren, in der Kindheit durch das familiäre Umfeld zugefügten Traumata ua an dissoziativer Störung in der Form einer Multiplen Persönlichkeit(sstörung). Eine Vertragspsychotherapeutin behandelte sie deshalb ua von 2007 bis Mai 2013. Sie empfahl der Klägerin die nicht approbierte, als Heilpraktikerin zugelassene Diplom Psychologin S. zur Weiterbehandlung. Die Beklagte lehnte den Antrag der Klägerin ab, eine Psychotherapie bei S. zu übernehmen. Die Klägerin ließ sich von S. nach Klageerhebung ab Oktober 2014 behandeln. Sie ist mit ihrem Kostenerstattungs‑ und Kostenübernahmebegehren in den Vorinstanzen erfolglos geblieben: Es fehle an der Mindestvoraussetzung eines Anspruchs auf psychotherapeutische Behandlung, dass die vorgesehene Therapeutin approbiert sei.
 
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin sinngemäß eine Verletzung von § 13 Abs 3 und § 28 Abs 3 SGB V.
 
SG Braunschweig                       - S 31 KR 43/14 -
LSG Niedersachsen-Bremen        - L 4 KR 209/15 -
 
4)     12.00 Uhr  - B 1 KR 1/16 R -        M.H.   ./.   DAK Gesundheit
 
Die bei der beklagten KK versicherte Klägerin leidet an einer Autoimmunerkrankung der Haut und der inneren Organe und einer Urticaria‑Vasculitis mit begleitender Zungenschwellung. Die Beklagte lehnte ihren Antrag ab, die Kosten einer ambulanten Therapie mit Immunglobulinen (IVIG) zu übernehmen: Das Arzneimittel sei nicht für die Erkrankung der Klägerin zugelassen. Für einen Off‑Label‑Use fehle der erforderliche Wirksamkeitsnachweis. Das SG verpflichtete die Beklagte einstweilig, vorläufig die Kosten von IVIG zu tragen. Es hat sodann die Beklagte zur Kostenübernahme verurteilt. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Klage habe sich für die Vergangenheit durch die einstweilige Gewährung der Sachleistung erledigt. Für die Zukunft habe die Klägerin zwar keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine ambulante IVIG. Sie könne IVIG aber als teilstationäre Krankenhausbehandlung beanspruchen. Die Behandlungsmethode biete das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative (§ 137c Abs 3 SGB V).
 
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte sinngemäß eine Verletzung von § 86b Abs 2 SGG, §§ 27 Abs 1, 39 Abs 1 und 137c Abs 3 SGB V sowie des Amtsermittlungsgrundsatzes.
 
SG Mannheim                             - S 4 KR 1565/10 -
LSG Baden-Württemberg            - L 11 KR 1116/12 -
 
5)     12.40 Uhr  - B 1 KR 2/16 R -        K.L.   ./.   DAK Gesundheit
 
Der bei der beklagten KK versicherte Kläger unterzieht sich seit einer Nierentransplantation im Jahr 1999 bis zu vier ‑ zuletzt zwei ‑ Kontrolluntersuchungen pro Jahr im Transplantationszentrum Halle. Die Beklagte lehnte seinen Antrag ab, die hierfür entstehenden Fahrkosten zu übernehmen. Während das SG die Beklagte hierzu verurteilt hat, hat das LSG die Klage abgewiesen: Weder ersetzten die Behandlungen im Transplantationszentrum eine gebotene stationäre Krankenhausbehandlung noch liege ein Ausnahmefall für Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung nach den Krankentransport‑Richtlinien vor, weil es an der hierfür erforderlichen hohen Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum fehle.
 
Mit seiner Revision rügt der Kläger eine Verletzung des § 60 SGB V und macht als Verfahrensfehler eine unterlassenen Beiladung geltend.
 
SG Magdeburg                           - S 13 KR 620/11 WA -
LSG Sachsen-Anhalt                   - L 6 KR 31/13 -
 
6)     13.20 Uhr  - B 1 KR 10/16 R -       H.R.   ./.   AOK Bayern ‑ Die Gesundheitskasse
 
Der bei der beklagten KK versichert gewesene, während des Berufungsverfahrens verstorbene Ehemann der Klägerin (im Folgenden: Versicherter) erkrankte an einem 2009 festgestellten aggressiven Hirntumor (Glioblastoma multiforme Grad IV). Er wurde nach dem Stupp‑Schema behandelt (Tumorresektion, Radiochemotherapie, Chemotherapie). Nach Tumorrezidiven beantragte der Versicherte 2013, eine Therapie mit Avastin zu erhalten. Die Beklagte lehnte dies ab: Avastin habe für die Therapie eines rezidivierenden Glioblastoms keine arzneimittelrechtliche Zulassung. Die Beklagte erkannte im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes an, vorläufig die Kosten für ein Therapieintervall mit Avastin zu übernehmen. Der Versicherte erhielt vom 24.6. bis 2.9.2013 im Uni‑Klinikum Erlangen sechs Mal Infusionen mit Avastin. Das SG hat die Beklagte verpflichtet, den Versicherten von den hierdurch entstandenen Kosten (20 222,52 Euro) freizustellen. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Voraussetzungen einer grundrechtsorientierten Leistungsauslegung (§ 2 Abs 1a SGB V) seien erfüllt. Hierfür sei unerheblich, dass die Europäische Arzneimittel‑Agentur im November 2009 eine Erweiterung der Avastin‑Zulassung auf die Rezidivbehandlung von Glioblastomen abgelehnt habe.
 
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung von §§ 2, 13 Abs 3 und 27 SGB V.
 
SG Bayreuth                               - S 8 KR 309/13 -
Bayerisches LSG                        - L 5 KR 153/14 -