Verknüpftes Dokument, siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 29.6.2017 - B 3 KR 16/16 R -, Urteil des 3. Senats vom 29.6.2017 - B 3 KR 31/15 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 21. Juni 2017

Terminvorschau Nr. 26/17

 

 

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 29. Juni 2017 im Jacob-Grimm-Saal über vier Revisionen aus dem Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und aus der sozialen und privaten Pflegeversicherung nach mündlicher Verhandlung zu entscheiden.

 

1) Der Termin um 9.30 Uhr wurde aufgehoben. Der Rechtsstreit hat sich durch ein vor dem Termin abgegebenes Anerkenntnis der Beklagten, das der Kläger angenommen hat, erledigt.

 

 - B 3 P 2/16 R -            F.H.  ./.  AOK Rheinland-Pfalz/Saarland
                                                         - Die Gesundheitskasse - Pflegekasse -
                                                         beigeladen: Verwaltungs-Berufsgenossenschaft
 
Der Kläger ist Rechtsnachfolger seiner im Revisionsverfahren verstorbenen, pflegebedürftigen  Mutter, die von der beklagten Pflegekasse seit März 2012 Leistungen aus der sozialen Pflegever-sicherung (sPV) nach der Pflegestufe I (monatlich 235 Euro) bezog. Im März 2013 erlitt sie eine Fraktur des linken Oberarms. Während des dadurch erforderlichen stationären Krankenhausauf-enthalts stürzte sie wenige Tage später erneut und zog sich eine Luxationsfraktur des linken Sprunggelenks zu. Ab März 2013 bewilligte ihr die Beklagte daraufhin mit Bescheid vom 7.5.2013 Pflegegeld nach der Pflegestufe II (monatlich 440 Euro). Die beigeladene Berufsgenossenschaft gewährte der Pflegebedürftigen wegen des Unfalls im Krankenhaus Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung (gUV). Sie entschädigte den unfallbedingten Mehrbedarf entsprechend der Pflegestufe II der sPV und gewährte mit Bescheid vom 26.9.2013 rückwirkend Pflegegeld nach § 44 SGB VII ab 17.4.2013 (monatlich 268,86 Euro, ab 1.7.2013 monatlich 269,53 Euro).
 
Die Beklagte teilte der Pflegebedürftigen mit, dass die Leistung nach dem SGB XI in Höhe der Entschädigungsleistung nach dem SGB VII ruhe. Das Pflegegeld aus der sPV werde daher in voller Höhe des Pflegegeldes aus der gUV ab Oktober 2013 gekürzt (Bescheid vom 19.12.2013, Widerspruchsbescheid vom 2.6.2014).
 
Die mit dem Ziel erhobene Klage, weiterhin Pflegegeld nach der Pflegestufe I ohne Anrechnung der Leistungen der Beigeladenen ab April 2013 zu beziehen, hat das SG abgewiesen. Das LSG hat die Berufung der Mutter des Klägers zurückgewiesen: Schon der Wortlaut von § 34 Abs 1 Nr 2 SGB XI führe zu einer Begrenzung der Leistung aus der sPV in Höhe der Leistung aus der gUV. Das Pflegegeld aus der sPV sei eine einheitliche Leistung, die rechtlich nicht teilbar sei. Eine nur bis zur Pflegestufe I beschränkte Ruhenswirkung komme daher nicht in Betracht. Diese Auslegung vermeide dem Zweck der Vorschrift entsprechend eine Überversorgung durch Doppelleistungen. Die Ruhenswirkung setze auch keine volle Deckungsgleichheit beider Leistungen voraus. Verfassungsrechtliche Bedenken bestünden nicht.
 
Im Revisionsverfahren rügt nun der Kläger die Verletzung von § 34 Abs 1 Nr 2 SGB XI. Das Pflegegeld aus der sPV dürfe nur in Höhe der Verschlimmerung der Hilfebedürftigkeit nach dem SGB VII gekürzt werden (Hinweis auf LSG Hamburg Urteil vom 12.9.2013 - L 1 P 8/12 - Juris). Daher stehe ihm eine um monatlich 63,68 Euro (ab 17.4.2013) bzw 65,53 Euro (ab 1.7.2013) höhere Leistung aus der sPV zu.
 
Der Senatsvorsitzende hat die Beteiligten vorab darauf hingewiesen, dass bisher im Rechtsstreit nicht erörterte verwaltungsverfahrensrechtliche Gesichtspunkte entscheidungserheblich sein könnten.
 
SG Trier                                     - S 7 P 29/14 -
LSG Rheinland-Pfalz                   - L 5 P 45/15 -
 
 

2) Der Termin um 10.30 Uhr wurde aufgehoben. Die Beteiligten haben auf Vorschlag des Senats hin den Rechtsstreit durch einen geschlossenen Vergleich beendet.
 
 - B 3 P 1/16 R -           I.H.-F.  ./.  Allianz Private Krankenversicherungs-AG

Die Klägerin ist Rechtsnachfolgerin ihres während des Klageverfahrens verstorbenen Ehemanns (Versicherter), der bei dem beklagten Versicherungsunternehmen eine private Pflegepflichtversicherung unterhielt. Auf den Antrag des Versicherten auf Leistungsgewährung vom 1.7.2010 beauftragte die Beklagte die Firma M mit einer Begutachtung. Aufgrund von Gutachten der insoweit eingesetzten Ärzte gewährte die Beklagte dem Versicherten Leistungen nach der Pflegestufe l ab 13.7.2010 (zugrunde gelegt: täglicher Hilfebedarf bei der Grundpflege 82 min).
 
Mit seiner Klage beim SG hat der Versicherte Leistungen nach der Pflegestufe II begehrt. Das SG hat angenommen, dass die von der Beklagten eingeholten Gutachten erheblich von der wirklichen Sachlage abwichen und ein Gutachten des Arztes Dr. D. eingeholt. Dieser ist zu dem Ergebnis gelangt, dass sich der Gesundheitszustand des Versicherten bis zu seinem Tod fortschreitend verschlechtert und der Hilfebedarf in der Grundpflege durchschnittlich 131 min täglich betragen habe. Das SG hat die Beklagte daraufhin verurteilt, der Klägerin als Rechtsnachfolgerin für die streitige Zeit von Juli 2010 bis Mai 2012 Pflegegeld entsprechend Pflegestufe II statt Pflegestufe I zu zahlen. Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das erstinstanzliche Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen: Der für die Pflegestufe II erforderliche tägliche Grundpflegebedarf von wenigstens 120 min habe bei dem Versicherten nach den maßgebenden Feststellungen der von der Beklagten beauftragten Ärzte nicht vorgelegen. Diese Feststellungen seien nach Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes nur dann nicht verbindlich, wenn sie "offenbar" von der wirklichen Sachlage "erheblich" abwichen oder ein Sachverständiger erforderliche Feststellungen nicht treffen könne, nicht wolle oder verzögere. Die Voraussetzungen für eine solche fehlende Verbindlichkeit der von der Beklagten veranlassten Begutachtungen lägen nicht vor, weil bei dem Versicherten nur ein Grundpflegebedarf von maximal 115 min bestanden habe (Urteil vom 2.4.2015).
 
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung des § 23 SGB XI, des § 103 SGG, ihres Anspruchs auf rechtliches Gehör sowie des Art 19 Abs 4 GG. Das LSG habe noch ausgehend von alter (zB BSGE 88, 268 = SozR 3‑3300 § 23 Nr 6), durch Urteil vom 22.4.2015 (BSGE 118, 239 = SozR 4‑3300 § 23 Nr 7) aufgegebener Rechtsprechung des 3. Senats des Bundessozialgerichts zu Unrecht die von der Beklagten veranlassten Begutachtungen als verbindlich angesehen. Das LSG habe es damit unterlassen, ein weiteres Sachverständigengutachten von Amts wegen einzuholen bzw die Klägerin persönlich anzuhören. Tatsächlich sei im Ergebnis mit dem SG von einem Grundpflegebedarf von mehr als 120 min täglich auszugehen.
 
SG Mainz                                   - S 7 P 96/11 -
LSG Rheinland-Pfalz                   - L 5 P 35/14 -
 
 
3)     11.15 Uhr  - B 3 KR 16/16 R -       AOK Baden-Württemberg - Die Gesundheitskasse  ./.  M.M.-P.
 
Die Beteiligten streiten ‑ in einem Musterverfahren ‑ über die Rechtmäßigkeit einer Vertragsstrafe im Zusammenhang mit der Versorgung von Versicherten der GKV mit Arzneimitteln durch eine Apotheke: Die Arzneimittel "Metoprolol Succinat Beta 47,5" und "... Beta 95" waren in den Monaten Juni und Juli 2011 Gegenstand eines Rabattvertrages zwischen der klagenden AOK (die zugleich die Funktion eines Landesverbands innehat) und dem Hersteller dieser Arzneimittel. Indessen standen beide Arzneimittel in diesen Monaten noch nicht für die Belieferung an Apotheken zur Verfügung. In beiden Monaten gab die beklagte Inhaberin einer Apotheke deshalb in insgesamt 44 Fällen andere wirkstoffgleiche Arzneimittel an Versicherte der Klägerin ab. Gleichwohl bedruckte die Beklagte die entsprechenden ärztlichen Verordnungen mit der Pharmazentralnummer der og Arzneimittel. Die derart der Klägerin zur Abrechnung vorgelegten Verordnungen erhielt die Beklagte entsprechend vergütet. Ähnliche Vorfälle traten in ca 1200 Apotheken auf.
 
Ein auf den Sachverhalt gestütztes staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren gegen die Be-klagte wurde mangels mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einer Verurteilung führenden strafbaren Verhaltens eingestellt. In der Folge führte die Klägerin Korrespondenz mit dem Deutschen Apothekerverband und dem Landesapothekerverband (LAV) über beabsichtigte Verwarnungen und die Verhängung von Vertragsstrafen wegen Falschabrechnungen und deren Berechnung auf der Grundlage des landesweit geltenden Rahmenvertrages über die Arzneimittelversorgung (RV). Im November 2012 forderte die Klägerin von der Beklagten schließlich die Zahlung einer Vertragsstrafe von 6560 Euro, weil die Beklagte mit Falschabrechnungen in 44 Fällen schwerwiegende Pflichtverletzungen begangen und dadurch das Vertrauensverhältnis zur Klägerin schwer und nachhaltig beschädigt habe. Sie stützte sich dabei auf § 11 Abs 1 RV, der lautet:
 
"Bei Verstößen gegen § 129 Abs 1 SGB V, gegen die Auskunftspflicht nach § 293 Abs 5 S 4 SGB V, gegen diesen Rahmenvertrag oder gegen die ergänzenden Verträge nach § 129 Abs 5 SGB V können die zuständigen Landesverbände der Krankenkassen ... nach Anhörung des Betroffenen, bei Mitgliedsapotheken im Benehmen mit dem zuständigen Mitgliedsverband des Deutschen Apothekerverbandes, folgende Vertragsmaßnahmen aussprechen:
1. Verwarnung;
2. Vertragsstrafe bis zu 25.000 Euro;
3. bei gröblichen und wiederholten Verstößen Ausschluss des Apothekenleiters/der Apothekenleiterin von der Versorgung der Versicherten bis zur Dauer von zwei Jahren."
 
Nachdem die Beklagte dem entgegen getreten war, hat die Klägerin beim SG Klage auf Zahlung von 6560 Euro nebst Zinsen erhoben. Das SG hat die Klage als unzulässig abgewiesen, da der Klägerin das dafür nötige Rechtsschutzbedürfnis fehle. Sie habe die Forderung nämlich durch einen Verwaltungsakt, zu dem § 129 Abs 4 SGB V ermächtige, festsetzen können. Unabhängig davon sei die Vertragsstrafe auch unbegründet. Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Die Klägerin könne eine dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit entsprechende Vertragsstrafe bei fehlerhafter Abrechnung im Rahmen der Arzneimittelversorgung nur nach Ausübung von Ermessen und nur durch Verwaltungsakt iS von § 31 S 1 SGB X geltend machen. Schon von daher sei die Erhebung einer Leistungsklage mangels Rechtsschutzbedürfnisses ausgeschlossen. Auch der für das Vertragsarztrecht zuständige 6. Senat des Bundessozialgerichts bejahe bei Sanktionen zu Gunsten der Krankenkassen in ständiger Rechtsprechung eine solche Verwaltungsakt‑Befugnis. Bei alledem könne offenbleiben, ob § 129 Abs 4 SGB V überhaupt eine rechtsstaatlichen Anforderungen entsprechende Ermächtigungsgrundlage sein könne, ob hier das erforderliche Benehmen der Klägerin mit dem LAV hergestellt worden sei und ob die verhängte Vertragsstrafe verhältnismäßig sei.
 
Mit ihrer dagegen gerichteten Revision rügt die Klägerin sinngemäß ua die Verletzung von § 54 SGG, § 129 Abs 2 und 5 SGB V und § 31 S 1 SGB X durch das LSG. Das LSG nehme dazu nicht die ständige Rechtsprechung des 3. Senats des Bundessozialgerichts in den Blick, wonach zwischen den Parteien eines RV über die Beziehungen zwischen Apotheken und Krankenkassen ein Gleichordnungsverhältnis bestehe, das der Annahme einer Verwaltungsakt‑Befugnis in Bezug auf vertragsgestützte Sanktionen entgegenstehe. Eine Parallele zur Situation im Vertragsarztrecht lasse sich nicht ziehen, schon weil Vertragsärzte kraft Gesetzes Mitglied einer Kassenärztlichen Vereinigung seien und § 81 Abs 5 SGB V den Erlass von Verwaltungsakten vorsehe. Die Leistungsklage sei im Übrigen auch begründet, insbesondere habe die Beklagte schwer gegen das Verbot der Abrechnung nicht erbrachter Leistungen verstoßen.
 
SG Mannheim                             - S 9 KR 3065/13 -
LSG Baden-Württemberg            - L 11 KR 674/15 -
 
4)     13.00 Uhr  - B 3 KR 31/15 R -       Soziale Dienste S. gGmbH  ./.  AOK Baden-Württemberg
                                                         - Die Gesundheitskasse
 
Im Streit steht die Vergütungshöhe für die von Pflegekräften erbrachten Leistungen der Intermittierenden transurethralen Einmalkatheterisierung (ITEK) im Zeitraum von Januar 2008 bis Dezember 2009.
 
Die ITEK ist eine Methode, um Patienten mit einem Fremdkatheter zu versorgen, die an Störungen der Harnblasenentleerung bzw an chronischer Restharnbildung leiden. Diese Methode wurde durch Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) vom 19.12.2006 in das Leistungsverzeichnis (unter Ziffer 23) der verordnungsfähigen Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege zum 17.3.2007 neu aufgenommen und die Häusliche Krankenpflege-Richtlinien (HKP‑RL ‑ § 92 Abs 1 Nr 6 SGB V) wurden entsprechend geändert. Bis dahin waren im Leistungsverzeichnis nur zwei Methoden der Katheterisierung der Harnblase zur Ableitung des Urins enthalten: Die Versorgung mit einem Dauerkatheter und das Einbringen eines Einmalkatheters zu Schulungszwecken des Patienten.
 
Die Klägerin betreibt einen ambulanten Pflegedienst in der Rechtsform der gGmbH. Sie ist Mitglied des Diakonischen Werkes der Ev. Kirche in Württemberg e.V. Das Diakonische Werk und der Landesverband der beklagten Krankenkasse schlossen den 1993 in Kraft getretenen Rahmenvertrag (RV ‑ § 132 SGB V aF) über die Versorgung ua mit häuslicher Krankenpflege, dem die Klägerin beigetreten ist. Die Höhe der Vergütung für Leistungen der häuslichen Krankenpflege war in Preisvereinbarungen als Anlagen zum RV festgelegt. Die konkreten Preise für Leistungen der Behandlungspflege (§ 37 SGB V) ergaben sich je Hausbesuch aus der Zuordnung zu den Leistungsgruppen I bis III, über die die Vertragspartner im Fall von Änderungen der HKP‑RL durch den GBA Verhandlungen aufnehmen wollten. In Ergänzung des RV schlossen die Leistungserbringer-Verbände (darunter das Diakonische Werk) und die Beklagte mit Wirkung zum 1.1.2008 eine Schiedsordnung nach § 132a Abs 2 SGB V für eine Schiedsperson ab. Bis zum Abschluss der ab 1.2.2010 geltenden Preisvereinbarung konnten die Verbände und die Beklagte keine Einigung über die Zuordnung der ITEK zu einer Leistungsgruppe erzielen.
 
Die Klägerin versorgte die im Jahre 2000 geborene und bei der Beklagten Versicherte ua im Zeitraum von Januar 2008 bis Dezember 2009 einmal täglich in der Schule mit der ITEK, deren medizinische Notwendigkeit der MDK als Dauerbehandlung bestätigte. Die Klägerin stellte der Beklagten hierfür jeweils Rechnungen in Höhe der Leistungsgruppe III aus. Die Beklagte teilte am 13.2.2008 mit, dass sie die Kosten für die ITEK lediglich nach der niedrigeren Leistungsgruppe II übernehme und kürzte die Rechnungen für die erbrachten Leistungen im streitigen Zeitraum um insgesamt 1125,74 Euro.
 
Die im Dezember 2012 erhobene Klage auf Zahlung des Kürzungsbetrags hat das SG als unbegründet abgewiesen. Die Berufung der Klägerin hat das LSG zurückgewiesen: Die Klage sei bereits unzulässig, weil es an der Durchführung eines Schiedsverfahrens fehle. Es liege eine Schiedsvereinbarung nach § 1029 Abs 1 ZPO mit dem Inhalt vor, den Rechtsstreit einem Schiedsgericht zu unterwerfen. Auf die rechtzeitig erhobene Rüge der Beklagten habe das SG die Klage daher nach § 1032 Abs 1 ZPO als unzulässig abweisen müssen. Ungeachtet der Bindung der Klägerin an den RV sei sie als Einzelleistungserbringerin befugt gewesen, ein Schiedsverfahren durchzuführen. Dass im Fall gescheiterter Verhandlungen über den Preis der ITEK ein Schiedsverfahren vor der gerichtlichen Überprüfung zu durchlaufen sei, trage dem Vertragskonzept von § 132a SGB V Rechnung. Daher kämen weder einseitige Leistungsbestimmungsrechte noch bereicherungsrechtliche Ansprüche (§ 812 BGB) in Betracht.
 
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung formellen (§ 54 Abs 5 SGG) und materiellen Rechts (§ 132a Abs 2 SGB V). Die Einrede der Schiedsgerichtsbarkeit finde keine Anwendung. Es bedürfe auch keines Schiedsverfahrens, weil sich die Vergütung in Höhe der Leistungsgruppe III aus einer ergänzenden bzw dynamischen Vertragsauslegung ergebe, über die staatliche Gerichte zu entscheiden hätten. Der Zahlungsanspruch sei auch nach zivilrechtlichen Vorschriften (ua §§ 812, 242 BGB) und dem GWB begründet.
 
SG Karlsruhe                              - S 5 KR 4724/12 -
LSG Baden-Württemberg            - L 5 KR 2883/13 -