Siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 25.1.2017 - B 3 P 4/16 R -, Urteil des 3. Senats vom 25.1.2017 - B 3 P 2/15 R -, Urteil des 3. Senats vom 25.1.2017 - B 3 P 3/15 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 13. Januar 2017

Terminvorschau Nr. 1/17

 

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 25. Januar 2017 im Jacob-Grimm-Saal über drei Revisionen in Angelegenheiten der sozialen Pflegeversicherung sowie über einige Nichtzulassungsbeschwerden zu entscheiden.

 

 

1)      9.30 Uhr  - B 3 P 3/15 R -           Land Sachsen-Anhalt  ./.
                                                         Schiedsstelle nach § 76 SGB XI des Landes Sachsen-Anhalt                                                          20 Beigeladene
 
Das klagende Land wendet sich in seiner Funktion als überörtlicher Träger der Sozialhilfe gegen einen Schiedsspruch, mit dem die beklagte Schiedsstelle eine Regelung zum Vergütungsabschlag bei Abwesenheit des pflegebedürftigen Heimbewohners im einschlägigen Rahmenvertrag festgelegt hat. Beigeladen sind die Landesverbände der Pflegekassen, der Verband der privaten Krankenversicherung eV sowie die Vereinigungen der Träger der stationären Pflegeeinrichtungen im Land.
 
Die Beteiligten konnten sich nicht auf eine Regelung im Rahmenvertrag zum Vergütungsabschlag bei vorübergehender Abwesenheit von Heimbewohnern einigen, obwohl sie insoweit eine Änderung des Rahmenvertrages aufgrund der Einfügung von § 87a Abs 1 Sätze 5 bis 7 SGB XI mit Wirkung zum 1.7.2008 für erforderlich hielten. Der Kläger leitete deshalb ein Schiedsstellenverfahren ein und machte geltend, nach der gesetzlichen Neuregelung seien in den Rahmenverträgen zwingend Abschläge von der Vergütung für Abwesenheitszeiträume vorzusehen, soweit drei Kalendertage überschritten werden. Entgegen der Ansicht der übrigen Beteiligten des Rahmenvertrags dürfe die volle Vergütung nur für die ersten drei Abwesenheitstage im Jahr verlangt werden, nicht für die ersten drei Tage jeder einzelnen Abwesenheit. Denn der Rahmenvertrag müsse zwingend eine Regelung vorsehen, nach der bei Abwesenheiten ab dem vierten Tag im Kalenderjahr Abschläge von der Vergütung von mindestens 25 % vorgesehen sind. Bereits im Schiedsstellenverfahren rügte er deren fehlerhafte Besetzung, weil Personen mitwirkten, die bereits bei den Rahmenvertragsverhandlungen als Verhandlungspartner für die von ihnen vertretenen Verbände aufgetreten sind.
 
Die beklagte Schiedsstelle lehnte die Rüge der fehlerhaften Besetzung ab und folgte dem einheitlichen Antrag der Beigeladenen, indem sie festlegte, dass bei jeder vorübergehenden Abwesenheit eines Heimbewohners bis zu drei Kalendertagen das Gesamtheimentgelt in voller Höhe weitergezahlt wird und ab dem vierten Kalendertag - soweit der Pflegeplatz frei zu halten ist - die gesetzlich vorgesehenen Mindestabschläge von 25 % vorzunehmen sind. Sie führte aus, nach ihrer Überzeugung sei es bei Abwä­gung der Lasten- und Risikoverteilung zwischen den Pflegebedürftigen und den Heimbetreibern nach der derzeitigen Gesetzeslage gerechtfertigt, jeweils das volle Heimentgelt für die ersten drei Tage jeder Abwesenheit entstehen zu lassen.
 
Das LSG hat die Klage abgewiesen und ausgeführt, die im Schiedsspruch getroffene Regelung sei als Auslegung des § 87a Abs 1 Satz 7 SGB XI mindestens gut vertretbar und daher im Rahmen eines Schiedsspruchs als verbind­lich hinzunehmen. Eine weitere Aufklärung des Sachverhalts sei zur Vornahme dieser Gesetzesauslegung nicht erforderlich.
 
Mit der Revision rügt der Kläger nach wie vor eine fehlerhafte Besetzung der Schiedsstelle sowie die Verletzung materiellen Rechts. Das LSG habe sich bei der Auslegung von § 87a Abs 1 Satz 7 SGB XI nicht auf eine Vertretbarkeitskontrolle beschränken dürfen. Die Vorschrift verweise auf die Sätze 5 und 6 derselben Vorschrift, in denen ebenfalls auf das Kalenderjahr und nicht auf die einzelne Abwesenheit der Pfle­gebedürftigen Bezug genommen werde. Der Kläger rügt darüber hinaus eine nicht hinreichende Sachverhaltsaufklärung durch das LSG. Es sei zudem wider­sprüchlich, wenn das Gericht die tatsächlichen finanziellen Auswirkungen im Rahmen einer Gesetzesauslegung für unbeachtlich hielte, im Rahmen der Vertretbarkeitskontrolle des Schiedsspruchs aber darauf zurückgreife.
 
LSG Sachsen-Anhalt                  - L 4 P 33/10 KL -
 
 
2)     11.00 Uhr  - B 3 P 2/15 R -         Stadt Köln  ./.  Pflegekasse bei der AOK Rheinland/Hamburg
 
Die Klägerin verlangt als örtlicher Träger der Sozialhilfe die Erstattung von Reparaturkosten für einen Treppenlift in Höhe von ca 1500 Euro von der beklagten Pflegekasse.
 
Im Jahr 2005 bezuschusste die Beklagte die Gesamtkosten von 3800 Euro für den Einbau eines gebrauchten Treppenlifts zugunsten des bei ihr Versicherten als wohnumfeldverbessernde Maßnahme mit dem Höchstbetrag von 2557 Euro (§ 40 Abs 4 SGB XI aF). Der Versicherte leidet an einer fortschreitenden Muskeldystrophie und bezieht seit November 2011 Pflegegeld nach der Pflegestufe III. Die Klägerin übernahm die von der Beklagten nicht bezuschusste Differenz aus Mitteln der Eingliederungshilfe (§§ 53, 54 SGB XII, 55 SGB IX). Im Zeitraum von November 2012 bis Juli 2014 beglich die Klägerin die Kosten für mehrere nutzungsbedingte Reparaturen an dem Treppenlift in Höhe von insgesamt ca 1500 Euro. Die Beklagte lehnte die Erstattung dieser Reparaturkosten gegenüber der Klägerin ab, weil ein weiterer Zuschuss zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes ausgeschlossen sei. Klage und Berufung der Klägerin sind ohne Erfolg geblieben: Ein Erstattungsanspruch gegen die Beklagte als vorrangig verpflichteter Leistungsträger (§ 104 SGB X) bestehe nicht. Der Treppenlift sei kein Pflegehilfsmittel, für das Instandsetzungen grundsätzlich gewährt werden könnten (§ 40 Abs 1 und 3 SGB XI), sondern eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme, bei der die Bezuschussung von Reparaturkosten seitens der sozialen Pflegeversicherung gesetzlich nicht vorgesehen sei. Mit dem einmaligen Zuschuss zum Einbau des Treppenlifts seien die Ansprüche gegen die Pflegekasse ausgeschöpft.
 
Mit der Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Aus § 40 SGB XI gehe nicht deutlich hervor, wie Reparatur- und Ersatzkosten für einen Treppenlift rechtlich zu beurteilen seien. Eine unterschiedliche Behandlung von Reparaturen für Pflegehilfsmittel bzw für eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme sei nicht gerechtfertigt. Der reparaturbedingte Ausfall eines Treppenlifts verändere die häusliche Pflegesituation gravierend.
 
SG Köln                                     - S 27 P 200/13 -
LSG Nordrhein-Westfalen           - L 10 P 95/14 -
 
 
3)     11.05 Uhr  - B 3 P 4/16 R -         C.  ./.  Pflegekasse bei der AOK Bayern
 
Streitig ist ein Anspruch auf Bezuschussung der Kosten für die Reparatur einer Maß­nahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes, deren Einbau bereits im höchst­möglichen Umfang nach § 40 Abs 4 SGB XI gefördert worden war.
 
Der an erheblichen körperlichen Funktionseinschränkungen leidende Kläger lebt in einer eigenen Wohnung. Er ist ständig auf einen Elektrorollstuhl angewiesen, den er mit einem Finger selbst­ständig steuern kann. Um ohne fremde Hilfe die Wohnung verlassen zu können, ist die Woh­nungstür 2010 mit einem elektrischen Türöffnungssystem ausgestattet worden; zugleich ist das Bad behinderungsgerecht angepasst worden. Die Beklagte hat die Maßnahme mit dem dama­ligen Höchstbetrag von 2557 Euro bezuschusst.
 
Für eine Reparatur des defekten Türöffnungssystems hat der Kläger 547,40 Euro in 2013 aufge­wandt. Die Beklagte lehnte den vom Kläger gestellten Zuschussantrag ab, weil die Reparatur einer bereits bezuschussten technischen Hilfe keine neue Maßnahme im Sinne des § 40 Abs 4 SGB XI darstelle. In den Vorinstanzen war die Klage erfolglos. Es gebe keine Anhaltspunkte für die Annahme, der Gesetzgeber habe die Einbeziehung von Instandsetzungs- bzw Reparatur­kosten von technischen Hilfen im Haushalt im Rahmen von § 40 Abs 4 SGB XI versehentlich unterlassen. Die unterschiedliche Behandlung der Reparaturen bei Pflegehilfsmitteln (§ 40 Abs 3 Satz 3 SGB XI), die vom Sachleistungsanspruch umfasst seien, beruhe auf einer bewussten Ent­scheidung des Gesetzgebers.
 
Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung des § 40 Abs 4 SGB XI. Funktionswiederher­stellende Maßnahmen an reparaturbedürftigen technischen Hilfen seien in gleicher Weise zuschussfähig wie die erstmalige Anschaffung. Der Defekt bewirke eine Änderung der tatsächlichen Verhältnisse im individuellen Wohnungsumfeld des Pflegebedürftigen, die eine neue Maßnahme in Form der funktionswiederherstellenden Reparatur erforderlich machten und so den Zuschussanspruch auslösen könne.
 
SG Bayreuth                              - S 1 P 52/13 -
Bayerisches LSG                       - L 2 P 69/13 -