Siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 25.1.2017 - B 6 KA 11/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 25.1.2017 - B 6 KA 6/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 25.1.2017 - B 6 KA 2/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 25.1.2017 - B 6 KA 7/16 R -

 

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Kassel, den 26. Januar 2017

Terminbericht Nr. 2/17
(zur Terminvorschau Nr. 2/17)

 

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 25. Januar 2017.

 

1)     Die Revision der beklagten kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) ist erfolgreich gewesen. Die aus zwei psychologischen Psychotherapeuten bestehende klagende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) hat keinen Anspruch darauf, dass die Kapazitätsgrenze, bis zu deren Erreichen psychotherapeutische Leistungen ohne Abstaffelung vergütet werden, praxis‑ und nicht arzt‑ bzw therapeutenbezogen ermittelt werden.
 
  Dass die Berechnung der Beklagten den Vorgaben aus den maßgebenden Beschlüssen des Bewertungsausschusses (BewA) entspricht, zieht auch die Klägerin nicht in Zweifel. Der Umstand, dass die Grenze, bis zu der Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet werden, bei psychotherapeutischen Leistungen personenbezogen, bei den dem Regelleistungsvolumen (RLV) unterworfenen Arztgruppen dagegen praxisbezogen ermittelt wird, begründet keinen Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz aus Art 3 Abs 1 GG. Die Ungleichbehandlung rechtfertigt sich durch die Besonderheiten der psychotherapeutischen Leistungen und ihrer Vergütung. Das für psychotherapeutische Leistungen geltende System der Leistungsbewertung unterscheidet sich grundlegend vom System der RLV. Das RLV erfasst nicht notwendig alle wesentlichen Leistungen des jeweiligen Fachgebiets in jedem Behandlungsfall. Dagegen werden die von psychologischen Psychotherapeuten erbrachten, überwiegend antrags‑ und zeitgebundenen Leistungen bis zu einer typisierend ermittelten ‑ auf den einzelnen Therapeuten bezogenen ‑ Grenze der Vollauslastung mit festen Punktwerten vergütet. Dem liegt der Gedanke zu Grunde, dass der einzelne Therapeut die Menge der erbrachten Leistungen aufgrund der starren Zeitvorgaben nur in engen Grenzen ausweiten kann. Die Zusammenarbeit in einer BAG vermag die danach allein maßgebende Grenze der Vollauslastung des einzelnen Therapeuten nicht weiter zu verschieben.
 
SG Marburg                               - S 11 KA 98/12 -
Hessisches LSG                         - L 4 KA 14/14 -
Bundessozialgericht                    - B 6 KA 6/16 R -
 
2)   Die Revision des klagenden Krankenhausträgers hat Erfolg gehabt. Der Bescheid des beklagten Berufungsausschusses war insoweit rechtswidrig, als eine Erweiterung der bestehenden Institutsermächtigung zur konsiliarischen Beratung, Diagnostik sowie Behandlung onkologischer und hämato‑onkologischer Erkrankungen im Kindesalter auf die Abrechnung der Gebührenordnungspositionen (GOP) Nr 01510 bis 01512 EBM-Ä ("Zusatzpauschalen für Beobachtung und Betreuung") abgelehnt wurde. Der beantragten Erweiterung der Ermächtigung steht nicht entgegen, dass die GOP nach der Leistungslegende nur dann abrechenbar sind, wenn sie in einer Arztpraxis oder einer praxisklinischen Einrichtung erbracht werden und dass die Klägerin mit ihrer Krankenhausambulanz diese Voraussetzung nicht erfüllt. Zwar kommt eine Ermächtigung nur für Leistungen in Betracht, die der Ermächtigte auch erbringen und abrechnen darf. Jedoch ist der Ausschluss von Krankenhausambulanzen von der Abrechnung der von ihnen zwingend zu erbringenden (Begleit‑)Leistungen nicht mit höherrangigem Recht vereinbar; er verstößt gegen Art 3 Abs 1 GG.
 
  Ein sachlicher Grund dafür, warum der Bewertungsmaßstab die Zusatzpauschalen nur Vertragsärzten und praxisklinischen Einrichtungen, nicht aber ermächtigten Krankenhausambulanzen gewährt, liegt nicht vor. Ein sächlicher und personeller Mehraufwand für die Beobachtung und Betreuung der Patienten entsteht im Rahmen der onkologischen Behandlung sowohl in Arztpraxen als auch in Krankenhausambulanzen. Auch der Gedanke einer Strukturförderung trägt den Ausschluss der Krankenhausambulanzen hier nicht. In Bezug auf die GOP Nr 01510 bis 01512 EBM-Ä ist nicht erkennbar, welcher legitime Förderungszweck mit der Beschränkung der Abrechenbarkeit auf niedergelassene Ärzte und Praxiskliniken verfolgt wurde. Der Gedanke, generell die Leistungserbringung durch niedergelassene Vertragsärzte oder Praxiskliniken zu fördern, ist nicht geeignet, die Vergütung einer Leistung auf diese Leistungserbringer zu beschränken. Der BewA wird insofern zeitnah eine Neuregelung zu treffen haben.
 
SG Duisburg                              - S 19 KA 5/10 -
LSG Nordrhein-Westfalen            - L 11 KA 62/12 -
Bundessozialgericht                    - B 6 KA 2/16 R -
 
3)    Die Revision des Beklagten ist erfolgreich. Er hat zu Recht einen Regress wegen einer unzulässigen Verordnung gegen den zu 2. beigeladenen Vertragsarzt festgesetzt. Die Prüfgremien sind nach § 106 Abs 1 Satz 1 SGB V zuständig für die Überwachung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung. In diesem Rahmen sind sie hier tätig geworden. Unabhängig davon, ob Impfleistungen zur vertragsärztlichen Versorgung gehören oder nicht und ob eine Zuständigkeit der Prüfgremien für die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnung von Impfstoffen in Bayern begründet ist, waren die Prüfgremien hier jedenfalls zuständig, weil der Beigeladene zu 2. die Impfstoffe als Arzneimittel für einzelne Versicherte vertragsärztlich verordnet hat. Der Beklagte hat nicht die Wirtschaftlichkeit der Verordnung von Impfstoffen beurteilt, sondern die Zulässigkeit dieser Verordnung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung mit Arzneimitteln. Diese hat er zu Recht verneint. Nach der zwischen der Klägerin und den Krankenkassen (KK) geschlossenen Vereinbarung zu Schutzimpfungen sowie zur Verordnung von Sprechstundenbedarf hatte der Bezug der hier betroffenen Impfstoffe gesondert im Rahmen des Sprechstundenbedarfs zu erfolgen. Damit war die Verordnung auf einem vertragsärztlichen Verordnungsblatt zu Lasten der zuständigen KK auf den Namen eines einzelnen Patienten unzulässig. Sprechstundenbedarfs-Verordnungen und Einzelverordnungen sind wegen der zwischen ihnen bestehenden Unterschiede nicht austauschbar. Ob der beigeladenen KK konkret ein Schaden entstanden ist, ist im Hinblick auf den im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung geltenden normativen Schadensbegriff unerheblich.
 
SG München                              - S 39 KA 1160/13 -
Bayerisches LSG                        - L 12 KA 160/14 -
Bundessozialgericht                    - B 6 KA 7/16 R -
 
4)   Die Revision des klagenden Krankenhausträgers hat Erfolg gehabt. Der Beklagte wird erneut über deren Widerspruch gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses zu entscheiden haben, mit dem die Erteilung einer Institutsermächtigung für Leistungen nach der Gebührenordnungsposition Nr 01780 EBM-Ä ("Planung der Geburtsleistung durch den betreuenden Arzt der Entbindungsklinik") abgelehnt wurde. Nach § 5 Abs 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) können Ärzte und ärztlich geleitete Einrichtungen gleichberechtigt und nebeneinander ohne Bedarfsprüfung zur Durchführung dieser Leistung ermächtigt werden. Diese Umstände schließen es hier aus, der persönlichen Ermächtigung von Ärzten den Vorrang vor der Ermächtigung einer ärztlich geleiteten Einrichtung zu geben. Der Ermächtigung steht auch nicht entgegen, dass sie für Leistungen begehrt wird, für die besondere Qualifikationsanforderungen bestehen. Der Senat hat bislang die Erteilung einer Institutsermächtigung für grundsätzlich unzulässig gehalten, wenn die Leistungserbringung den Nachweis einer speziellen Qualifikation voraussetzt. In Fortentwicklung dieser Rechtsprechung sieht der Senat eine Institutsermächtigung dann als zulässig an, wenn in der Ermächtigung sichergestellt wird, dass die qualifikationsabhängigen Leistungen ausschließlich von entsprechend qualifizierten Ärzten erbracht werden. Hierzu ist erforderlich, dass der Krankenhausträger mitteilt, welche Ärzte die von der Institutsermächtigung umfassten qualifikationsabhängigen Leistungen erbringen werden und über welche Qualifikationen sie verfügen. In jedem Leistungs‑ und Abrechnungsfall muss durch eine geeignete Kennzeichnung ‑ etwa durch die Vergabe einer Arztnummer ‑ für die KÄV kenntlich gemacht werden, welcher der Ärzte mit der erforderlichen Qualifikation die konkrete Leistung erbracht hat. Eine solche Inhaltsbestimmung hat der Beklagte vorzunehmen. Die Erteilung der bedarfsunabhängigen Ermächtigung steht nicht im Ermessen des Beklagten.
 
SG Mainz                                   - S 6 KA 116/12 -
LSG Rheinland-Pfalz                   - L 5 KA 21/15 -
Bundessozialgericht                    - B 6 KA 11/16 R -