Siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 28.5.2008 - B 6 KA 9/07 R -, Urteil des 6. Senats vom 11.10.2017 - B 6 KA 8/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 28.6.2017 - B 6 KA 29/17 R -, Urteil des 6. Senats vom 28.6.2017 - B 6 KA 36/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 28.6.2017 - B 6 KA 28/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 28.6.2017 - B 6 KA 12/16 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
BUNDESSOZIALGERICHT - Pressestelle -
Graf-Bernadotte-Platz 5, 34119 Kassel
Tel. (0561) 3107-1, Durchwahl -460, Fax -474
e-mail: pressestelle@bsg.bund.de
Internet: http://www.bundessozialgericht.de


Kassel, den 14. Juni 2017

Terminvorschau Nr. 24/17

 

 

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 28. Juni 2017 im Elisabeth-Selbert-Saal in einem Verfahren in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts und in vier Verfahren in Angelegenheiten der Vertragsärzte mündlich zu verhandeln.

 

 

 

1)     9.30 Uhr  - B 6 KA 28/16 R -       Dipl. Psych. J.L.  ./.  Berufungsausschuss für Ärzte
                                                         und Psychotherapeuten
                                                         7 Beigeladene
 
Streitig ist der Anspruch auf Erteilung einer Zulassung wegen Sonderbedarfs. Der Kläger ist psychologischen Psychotherapeut. Er erbringt seit 2009 ohne eine Zulassung psychotherapeutische Leistungen im Bereich der Verhaltenstherapie. Gesetzlich Versicherte behandelt er im Kostenerstattungsverfahren.
 
Im Jahr 2011 beantragte er eine Sonderbedarfszulassung und machte zur Begründung geltend, dass er in erster Linie sexualtherapeutische Behandlungen (sexuelle Funktionsstörungen, Störungen der sexuellen Präferenz, ua) und psychische Störungen als Folge onkologischer Erkrankungen mittels Verhaltenstherapie behandele. Gerade im Bezirk seiner Praxis bestehe ein dringender Versorgungsbedarf, der durch die zugelassenen Psychotherapeuten nicht gedeckt werde. Für Patienten bestünden lange Wartezeiten und Krankenkassen würden in erheblichem Umfang psychotherapeutische Behandlungen im Wege der Kostenerstattung übernehmen. Der Beklagte hat den Antrag im Wesentlichen mit der Begründung abgelehnt, dass angesichts eines Versorgungsgrades von 158 % in dem Bezirk der psychotherapeutischen Praxis des Klägers keine Anhaltspunkte für einen lokalen Versorgungsbedarf bestünden. Einen besonderen Versorgungsbedarf gerade im Richtlinienverfahren der Verhaltenstherapie habe der Kläger weder konkret behauptet noch belegt.
 
Das Sozialgericht hat den angefochtenen Bescheid aufgehoben und den Beklagten zur Neubescheidung verpflichtet. Das LSG hat die erstinstanzliche Entscheidung im Wesentlichen bestätigt und zur Begründung ausgeführt, dass der Beklagte den Antrag nicht ohne fundierte Ermittlungen zur tatsächlichen Versorgungslage (Befragung von Psychotherapeuten ua zu Wartezeiten, Auswertung von Abrechnungen, Erhebung der Zahl der im Rahmen von Kostenerstattungsverfahren bewilligten Verhaltenstherapien, ua) hätte ablehnen dürfen.
 
Dagegen wendet sich die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) mit ihrer Revision und macht geltend, dass die im Urteil des LSG für erforderlich gehaltenen Ermittlungen angesichts eines Versorgungsgrades von nahezu 200 % für Psychotherapeuten im Planungsbereich Berlin und einer erheblichen Überversorgung auch im Bezirk der klägerischen Praxis zur Aufklärung des entscheidungserheblichen Sachverhalts nicht erforderlich seien. Die Prüfung der allgemeinen Versorgungsnotwendigkeit im Bereich der Psychotherapie sei Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses und der zuständigen Landesgremien, nicht aber der Zulassungsgremien, die allein prüfen könnten, ob Versorgungslücken im Sinne eines Sonderbedarfs bestünden. Für das Vorliegen konkreter Versorgungslücken seien auch dem Antrag des Klägers keine Anhaltspunkte zu entnehmen.
 
SG Berlin                                   - S 83 KA 249/12 -
LSG Berlin-Brandenburg             - L 7 KA 48/14 -
 
 
2)     11.00 Uhr  - B 6 KA 12/16 R -     S.Klinik H. GmbH  ./.  KÄV Bayerns
                                                         4 Beigeladene
 
Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung für Notfallbehandlungen.
 
Die beklagte KÄV hat für ihren Bezirk mit den (Landesverbänden der) Krankenkassen die Zahlung einer Bereitschaftsdienstpauschale an die am organisierten Bereitschaftsdienst (Notdienst) teilnehmenden Vertragsärzte in Höhe von 4,70 Euro je Stunde am Tag und 8,33 Euro je Stunde in der Nacht vereinbart. Das klagende Krankhaus, das eine Notfallambulanz betreibt, rechnete die Bereitschaftsdienstpauschale gegenüber der beklagten KÄV ab. Die Beklagte berichtigte die Abrechnung mit der Begründung, dass allein die am organisierten Notdienst teilnehmenden Vertragsärzte, nicht aber Krankenhäuser Anspruch auf die Bereitschaftsdienstpauschale hätte.
 
Die Klägerin war mit der dagegen gerichteten Klage vor dem SG und dem LSG im Sinne einer Verurteilung der Beklagten zur Neubescheidung erfolgreich. Nach ständiger Rechtsprechung seien die in Notfallambulanzen von Krankenhäusern erbrachten ambulanten Notfallbehandlungen grundsätzlich so zu vergüten, als wenn sie von Vertragsärzten erbracht worden wären. Der generelle Ausschluss der Krankenhäuser vom Anspruch auf die Bereitschaftsdienstpauschale verstoße gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (Art 3 Abs 1 GG).
 
Mit ihrer Revision macht die beklagte KÄV geltend, dass die Beschränkung der Bereitschaftsdienstpauschale auf Vertragsärzte im organisierten Bereitschaftsdient sachlich begründet und damit verfassungsgemäß sei. Sie werde außerhalb der Gesamtvergütung gezahlt, um die regionalen Strukturen und die Qualität der Leistungserbringung im organisierten Bereitschaftsdienst zu fördern. Krankenhäuser seien nicht mit der Durchführung und Organisation des Bereitschaftsdienstes betraut. Deren Teilnahme an der Notfallversorgung werde außerdem im Rahmen der DRG-Vergütung gefördert, sodass keine ungerechtfertigte Ungleichbehandlung vorliege.
 
SG München                              - S 49 KA 539/12 -
Bayerisches LSG                       - L 12 KA 209/14 -
 
 
3)     12.00 Uhr  - B 6 KA 8/16 R -       Dr. K.L.  ./.  KÄV Schleswig-Holstein
                                                         2 Beigeladene
 
Die Klägerin, die als Fachärztin für psychotherapeutische Medizin zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung im Bezirk der beklagten KÄV zugelassen ist, begehrt eine höhere Vergütung der von ihr in den 4 Quartalen des Jahres 2011 erbrachten genehmigungspflichtigen zeitgebundenen psychotherapeutischen Leistungen des Kapitels 35.2 EBM-Ä.
 
Das SG hat die Klage abgewiesen. Der (Erweiterte) Bewertungsausschuss  habe mit seinem Beschluss vom 31.8.2011 zur Festlegung der angemessenen Höhe der Vergütung ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsärzte und -psychotherapeuten seinen Beurteilungsspielraum nicht überschritten. Die von ihm herangezogenen Erhebungen des Zentralinstituts für die vertragsärztliche Versorgung (ZI) seien nicht zu beanstanden. Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit sei nicht verletzt. Die Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen sei im Zuge der Vereinheitlichung des Punktwertes durch eine Erhöhung der Punktzahlbewertung der einschlägigen Gebührenordnungspositionen des EBM-Ä verbessert worden. Ab dem 1.1.2009 seien alle Leistungen mit einem einheitlichen Orientierungspunktwert bewertet worden. Da bis zur zeitlichen Kapazitätsgrenze alle Leistungen ohne Abstaffelung vergütet würden, sei eine Benachteiligung der Leistungserbringer psychotherapeutischer Leistungen nicht erkennbar.
 
Mit ihrer Sprungrevision macht die Klägerin weiterhin geltend, der Bewertungsausschuss habe seinen Gestaltungsspielraum überschritten. Er habe insbesondere keine validen Daten für die Bewertung der Betriebskosten verwendet. Für das Jahr 2011 hätte Anlass für eine Anhebung der Vergütung bestanden. 
 
SG Kiel                                      - S 2 KA 341/12 -
 
 
4)     12.00 Uhr  - B 6 KA 36/16 R -     Dipl. Psych. T.G.  ./.  KÄV Nordrhein
                                                         1 Beigeladener
 
Der Kläger, der als psychologischer Psychotherapeut zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung im Bezirk der beklagten KÄV zugelassen ist, begehrt eine höhere Vergütung für seine in den Jahren 2007 und 2008 erbrachten zeitgebundenen genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen des Kapitels 35.2 EBM-Ä.
 
Das SG hat die Klage abgewiesen. Gemessen an den vom BSG entwickelten Maßstäben für die gerichtliche Kontrolle von Entscheidungen des (Erweiterten) Bewertungsausschusses seien die Vorgaben für die Jahre 2007 und 2008 im maßgeblichen Beschluss vom 31.8.2011 zur Festlegung der angemessenen Höhe der Vergütung ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsärzte und -psychotherapeuten rechtmäßig. Insbesondere habe der Erweiterte Bewertungsausschuss die zu berücksichtigenden Betriebsausgaben realitätsgerecht festgelegt. Er sei der Aufforderung des BSG in seiner Entscheidung vom 28.5.2008 - B 6 KA 9/07 R -, den Betriebskostenbetrag wegen deutlicher Anhaltspunkte für Kostensteigerungen ab dem Jahr 2007 zu überprüfen, beanstandungsfrei nachgekommen. Er habe zu diesem Zweck die Kostenstrukturuntersuchung des Zentralinstituts für die vertragsärztliche Versorgung (ZI) heranziehen dürfen. Auch halte sich das methodische Vorgehen, einen normativen Personalkostenansatz aus dem Gehaltstarifvertrag für medizinische Fachangestellte und dem Tarifvertrag für den öffentlichen Dienst zu bilden, innerhalb des Gestaltungsspielraumes.
 
Der Kläger rügt mit seiner Sprungrevision einen Verstoß gegen den Gleichheitssatz, den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und das Gebot der angemessenen Vergütung. Bei der Ermittlung des regionalen Mindestpunktwerts seien zu geringe Betriebsausgaben in Ansatz gebracht worden. Die für die Bestimmung der Betriebskosten herangezogene Datenbasis sei nicht valide. Insbesondere habe der Bewertungsausschuss nicht die ZI-Studie zugrunde legen dürfen, sondern hätte andere Untersuchungen, die aktueller und repräsentativer gewesen seien, heranziehen müssen. Insgesamt habe der Bewertungsausschuss nur mit großer zeitlicher Verzögerung und unzureichend auf die Aufforderung des BSG zur Überprüfung des Kostenansatzes reagiert und Kostensteigerungen nicht hinreichend berücksichtigt.
 
SG Düsseldorf                           - S 2 KA 195/12 -
 
 
5)     12.00 Uhr  - B 6 KA 29/17 R -     Dr. U.H.  ./.  KÄV Bayerns
                                                         7 Beigeladene
 
Wie im Verfahren B 6 KA 36/16 R geht es um die Höhe der Vergütung antrags- und genehmigungspflichtiger zeitgebundener psychotherapeutischer Leistungen des Kapitels 35.2 EBM-Ä in den Jahren 2007 und 2008, wobei jeweils nur das erste Quartal dieser Jahre in der Revision streitbefangen ist.
 
Die Klägerin ist als Ärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie im Bezirk der beklagten KÄV zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.
 
Nachdem das SG jeweils die Klagen hinsichtlich der Quartale I/2007 und /2008 abgewiesen hatte, hat das LSG die Verfahren verbunden. Hinsichtlich des Quartals I/2007 hat es die Beklagte unter Aufhebung des Honorarbescheides in Gestalt des Widerspruchsbescheides zur Neubescheidung verpflichtet, hinsichtlich des Quartals I/2008 hat es die Klage abgewiesen. Der Erweiterte Bewertungsausschuss habe sich mit der Festsetzung der Betriebskosten für das Quartal I/2008 im Rahmen seines Gestaltungsspielraumes gehalten, nicht aber hinsichtlich des Quartals I/2007, da er in seinem Beschluss vom 31.8.2011 für das Jahr 2007 nicht auf die aktuellste Kostenstrukturanalyse des ZI zum Zeitraum 2003 bis 2005 zurückgegriffen, sondern eine ältere Kostenstrukturanalyse des ZI zum Zeitraum 2002 bis 2004 verwendet habe.
 
Sowohl die Klägerin als auch die Beklagte haben Revision eingelegt. Wie im Verfahren B 6 KA 36/16 R rügt die Klägerin, dass der Erweiterte Bewertungsausschuss seiner Überprüfungspflicht hinsichtlich der Betriebskosten nur verspätet, unzureichend und auf einer ungeeigneten Datengrundlage nachgekommen sei und seinen Gestaltungsspielraum mit dem Beschluss vom 31.8.2011 überschritten habe. Die Beklagte macht geltend, der Bewertungsausschuss sei für das Jahr 2007 nicht verpflichtet gewesen, die aktuellere Erhebung des ZI zu verwerten. Diese sei erst im Herbst 2007 und damit nicht vor dem Regelungszeitraum erschienen.
 
SG München                              - S 38 KA 262/13 und S 38 KA 263/13 -
Bayerisches LSG                       - L 12 KA 150/14 -