Siehe auch:  Urteil des 3. Senats vom 15.3.2018 - B 3 KR 4/17 R -, Urteil des 3. Senats vom 15.3.2018 - B 3 KR 12/17 R -, Urteil des 3. Senats vom 15.3.2018 - B 3 KR 4/16 R -, Urteil des 3. Senats vom 15.3.2018 - B 3 KR 18/17 R -

 

Bundessozialgericht
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Kassel, den 7. März 2018

Terminvorschau Nr. 9/18

 

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 15. März 2018 im Jacob-Grimm-Saal über (noch) vier Revisionen aus dem Bereich des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung (Hilfsmittelversorgung) nach mündlicher Verhandlung zu entscheiden. Darüber hinaus stehen zahlreiche Nichtzulassungsbeschwerden zur Entscheidung ohne mündliche Verhandlung an.

 

1)       9.30 Uhr  - B 3 KR 4/16 R  - B.  ./.  DAK Gesundheit
 
Der 1960 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Kläger leidet als Folge eines Hirntumors an einer symptomatischen Epilepsie mit fokal-motorischen Anfällen, an Beeinträchtigungen der linken Körperhälfte bei reduzierter Motorik und Gleichgewichtsstörungen. Er steht unter Betreuung seiner Ehefrau wegen eines hirnorganischen Psychosyndroms. Seit Januar 2012 bezieht er Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nach der Pflegestufe II aF. Ein Grad der Behinderung von 100 und die Merkzeichen H, B und G sind anerkannt.
 
Am 13.11.2013 beantragte die Ehefrau des Klägers bei der Beklagten die Kostenübernahme für ein ärztlich verordnetes Therapie-Dreirad ("Easy Rider 2"). Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) kam zu dem Ergebnis, dass es sich um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens und um ein Trainingsgerät handele, das nicht von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) umfasst sei. Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 21.1.2014 ab. Auch das Widerspruchs-, Klage- und Berufungsverfahren sind erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt, dass der Anspruch des Klägers scheitere, weil die wegen Fristablaufs nach § 13 Abs 3a SGB V eingetretene Genehmigungsfiktion nur einen Kostenerstattungsanspruch wegen selbstbeschaffter Leistungen auslöse. Der Kläger habe sich die Leistung aber nicht selbst beschafft. Selbst wenn die Genehmigungsfiktion von § 13 Abs 3a S 6 SGB V auch einen Sachleistungsanspruch auslöse, sei der Anspruch durch das Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot begrenzt. Die Genehmigungsfiktion reiche nicht weiter als der zugrunde liegende Sachleistungsanspruch. Ein Sachleistungsanspruch nach § 33 Abs 1 S 1 SGB V bestehe nicht, weil das Therapie-Dreirad weder zur Vermeidung bzw zum Ausgleich einer Behinderung noch zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung erforderlich sei.
 
Mit der Revision rügt der Kläger die Verletzung materiellen Rechts. Aus dem Eintritt der Genehmigungsfiktion folge entsprechend dem Wortlaut von § 13 Abs 3a S 6 SGB V ein Sachleistungsanspruch. Die Versorgung mit dem Hilfsmittel sei auch zur Sicherung des Erfolgs der Heilbehandlung nach § 33 SGB V erforderlich.
 
SG Darmstadt                            - S 10 KR 237/14 -
Hessisches LSG                         - L 1 KR 413/14 -
 
 
2)     10.30 Uhr  - B 3 KR 18/17 R -       K.  ./.  DAK Gesundheit
 
Die 1959 geborene, bei der beklagten KK versicherte Klägerin wurde nach der Amputation des rechten Unterschenkels zunächst mit einer Interimsprothese versorgt und beantragte am 28.7.2014 eine ärztlich verordnete Definitiv-Unterschenkelprothese mit einem Prothesenfuß proprio foot®, zu dem sie einen Kostenvoranschlag über 15 664,80 Euro einreichte. Die Beklagte lehnte den Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 17.11.2014 ab, nachdem der MDK ausgeführt hatte, obwohl es ausreichend Möglichkeiten für eine geeignete Alternativversorgung gebe, seien teils deutlich preiswertere Gelenkfüße nicht erprobt worden. Nach erfolglosem Widerspruchsverfahren hat das SG die Beklagte antragsgemäß zur Versorgung der Klägerin mit der begehrten Prothese einschließlich des Gelenkfußes proprio foot® verurteilt, weil die Leistung gemäß § 13 Abs 3a SGB V als genehmigt gelte. Die Berufung der Beklagten hat das LSG zurückgewiesen: § 13 Abs 3a S 6 SGB V sei sachlich anwendbar. Unter Berücksichtigung von § 4 Abs 3 Rehabilitations-Richtlinie handele es sich bei dem Hilfsmittel nicht um eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation. Die Klägerin habe einen hinreichend bestimmten Antrag gestellt und die ärztlich verordnete Leistung, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liege, für erforderlich halten dürfen. Die Beklagte habe diesen Antrag ohne Mitteilung eines hinreichenden Grundes nicht innerhalb der Frist des § 13 Abs 3a S 1 SGB V beschieden. Die eingetretene Genehmigungsfiktion begründe einen Naturalleistungsanspruch.
 
Mit der Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 13 Abs 3a und § 33 Abs 1 SGB V. Bereits der Anwendungsbereich des § 13 Abs 3a SGB V sei nicht eröffnet, da die von der Klägerin begehrte Unterschenkelprothese mit dem Prothesenfuß proprio foot® eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation darstelle. Zudem beinhalte die begehrte Versorgung für die Klägerin keinen wesentlichen Gebrauchsvorteil. Die Versorgung sei unter Berücksichtigung des MDK-Gutachtens nicht notwendig und damit unwirtschaftlich iS des § 12 SGB V. Schließlich habe die Beklagte eine etwa eingetretene fiktive Genehmigung mit Bescheid vom 12.4.2017 nach dem am 5.1.2017 ergangenen LSG-Urteil vor Einlegung der Revision zurückgenommen.
 
SG Speyer                                 - S 17 KR 278/15 -
LSG Rheinland-Pfalz                   - L 5 KR 43/16 -
 
 
3)     11.30 Uhr - B 3 KR 12/17 R -        L.  ./.  IKK Classic
 
Der 1958 geborene, bei der beklagten KK versicherte Kläger ist seit einer Oberschenkelamputation mit einem handbetriebenen Rollstuhl mit E-Fix-Zusatzantrieb ausgestattet. Am 1.12.2014 beantragte er die Versorgung mit einem Elektrorollstuhl nach ärztlicher Verordnung und legte hierzu einen Kostenvoranschlag über 3199,30 Euro vor. Die Beklagte holte Auskünfte bei der verordnenden Ärztin, einen Erprobungsbericht des Hilfsmittelerbringers sowie eine Stellungnahme des MDK ein und lehnte mit Bescheid vom 11.2.2015 die Gewährung eines Elektrorollstuhls mangels medizinischer Indikation ab. Nach erfolglosem Widerspruchsverfahren hat das SG die Beklagte wegen Eintritts einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB V antragsgemäß verurteilt. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen, und einen von der Beklagten zwischenzeitlich vorsorglich nach § 45 SGB X erlassenen Bescheid über die Rücknahme der Genehmigungsfiktion aufgehoben: Die Beklagte habe die Fristen iS von § 13 Abs 3a S 1 bis 4 SGB V ohne entsprechende Mitteilung an den Kläger nicht eingehalten. Daraus resultiere ein Sachleistungsanspruch auf den begehrten Elektrorollstuhl, denn Hilfs­mittel seien grundsätzlich keine Leistungen zur medizinischen Rehabilitation iS dieser Vorschrift. Der Rücknahmebescheid sei wegen fehlender Ermessensausübung rechtswidrig und könne daher die eingetretene Genehmigungsfiktion nicht wirksam beseitigen.
 
Mit der Revision rügt die Beklagte die Verletzung ua der §§ 12, 13 Abs 3a SGB V und §§ 14, 15 SGB IX. § 13 Abs 3a SGB V verlange keinen Hinweis auf das Bestehen einer gesetzlichen Frist oder die Mitteilung einer taggenauen Fristverlängerung. Die Vorschrift erfasse nur notwendige und geeignete Leistungen entsprechend dem Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot. Sie sei zudem auf Kostenerstattung beschränkt und begründe keine Sachleistungsansprüche. Ein Elektrorollstuhl gehöre als Hilfsmittel außerdem zu den Leistungen der medizinischen Rehabilitation und falle schon deshalb nicht in den Anwendungsbereich von § 13 Abs 3a SGB V. Der Kläger sei mit dem vorhandenen Leichtgewichtsrollstuhl mit E-Fix-Antrieb auch ausreichend versorgt.
 
SG Nürnberg                              - S 7 KR 345/15 -
Bayerisches LSG                        - L 5 KR 471/15 -
 
 
4)     13.15 Uhr  - B 3 KR 8/16 R -        F.  ./.  BARMER
 
In dieser Revisionssache hat die beklagte KK ihre - die Gewährung eines Mess-Systems zur kontinuierlichen Blutzuckermessung (CGMS) im Wege des § 13 Abs 3a SGB V betreffende - Revision vor dem Termin zurückgenommen. Der Termin wurde daher aufgehoben.
 
SG Nürnberg                              - S 7 KR 112/14 -
Bayerisches LSG                        - L 5 KR 351/14 -
 
 
5)     14.15 Uhr  - B 3 KR 4/17 R -        K.  ./.  BARMER
 
Die beklagte KK versorgt den bei ihr versicherten Kläger ua mit Inkontinenzmaterialien. Ende Dezember 2012 beantragte er die Übernahme der Mehrkosten für die Entsorgung dieser Materialien und machte geltend, diese Kosten fielen bei bestimmungsgemäßem Gebrauch an - ähnlich wie Stromkosten für einen Elektrorollstuhl-Akku - und seien seiner Ansicht nach von der Hilfsmittelversorgung mit umfasst. Er benötige dafür mit Blick auf die Entsorgung eine 120-Liter-Restmülltonne mit 14-tägiger Leerung anstelle der für seinen Haushalt sonst ausreichenden 40-Liter-Mülltonne (Kosten 8 Euro monatlich statt 3 Euro monatlich). Die Beklagte lehnte eine Kostenübernahme ab, da die Versorgung mit Hilfsmitteln deren Entsorgung nicht mit umfasse; die Entsorgung unterliege vielmehr der Eigenverantwortung des Versicherten.
 
Widerspruch, Klage und Berufung sind ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat ausgeführt, Versicherte der GKV hätten bezüglich der Versorgung mit Hilfsmitteln nach § 33 S 4 SGB V zwar auch Anspruch auf die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und die zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und Kontrollen. Nach dem Wortlaut dieser Vorschrift seien Kosten der "Entsorgung" dagegen nicht vom Begriff der "Versorgung" erfasst. Es gehe dort stets nur um den "bestimmungsmäßigen Gebrauch". § 27 SGB V lege - anders als die Vorgängervorschrift des § 182 Abs 1 Nr 1 RVO - den Leistungskatalog der GKV abschließend fest; dort nicht erfasste Maßnahmen würden der Eigenverantwortung des Versicherten nach § 2 Abs 1 S 1 SGB V zugerechnet. Eine KK müsse nicht für alles aufkommen, was die Gesundheit fördere und mit der Behandlung im Zusammenhang stehe.
 
Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung des § 33 SGB V, dessen sämtliche Voraussetzungen erfüllt seien. Der Leistungsanspruch umfasse auch Nebenleistungen der Hilfsmittelversorgung im Rahmen des bestimmungsmäßigen Gebrauchs, zB notwendiges Zubehör und hilfsmittelnahe Dienstleistungen. Der Gesetzgeber habe in diesem Sinne eine umfassende Versorgung der Leistungsberechtigten sicherstellen wollen. Hier beinhalte die Versorgung mit dem für einen einmaligen Einsatz zum Ausgleich der Behinderung vorgesehenen Hilfsmittel "Inkontinenzmaterial" als unmittelbare logische Folge auch die Entsorgung über den Hausmüll. Die Versorgung sei insoweit vergleichbar mit den auch von der Leistungspflicht umfassten Betriebs- und Energiekosten als Folgekosten des konkreten Hilfsmittels (zB Strom für einen Elektro-Rollstuhl; Versorgung eines Blindenführhundes). Eine gegenteilige Sichtweise bewirke eine ungerechtfertigte Ungleichbehandlung.
 
SG Schleswig                             - S 26 KR 10/14 -
Schleswig-Holsteinisches LSG    - L 5 KR 71/16 -