Kassel, den 14. März 2018

Terminvorschau Nr. 13/18

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 20. März 2018 im Jacob-Grimm-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über drei Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden. 

1)     10.00 Uhr  - B 1 KR 4/17 R -        F. M. ./. Deutsche Rentenversicherung Knappschaft -Bahn-See
 
Der bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte, 1937 geborene Kläger leidet unter zum Teil jährlich mehrfach rezidivierenden, seit 1998 nur noch stationär behandelten Pneumonien (insgesamt mehr als 30 Krankenhausaufenthalte). Die Medizinische Hochschule Hannover (MHH) behandelt ihn seit 1998 ‑ abgesehen von einer mehrmonatigen Unterbrechung 2009/2010 ‑ fortlaufend auch in den infektfreien Intervallen ambulant mit intravenösen Immunglobulinen (IVIG), um die Häufigkeit und Schwere der Infekte wegen seines Antikörpermangelsyndroms (Immunglobulinmangel bei monoklonaler Gammopathie unbestimmter Signifikanz) zu reduzieren. Da die Beklagte - fachkundig beraten - keine akut lebensbedrohliche, regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung sah, teilte sie der MHH mit, sie dürfe die IVIG-Behandlung nicht mehr zu ihren Lasten fortführen und lehnte den dahingehenden Antrag des Klägers ab. Nach Klageerhebung hat das LSG die Beklagte verpflichtet, vorläufig die Kosten von IVIG zu tragen. Das SG hat die Klage abgewiesen. Das LSG hat die Beklagte verurteilt, den Kläger mit IVIG-Fertigarzneimitteln nach ärztlicher Verordnung zu versorgen: Dem Kläger stehe der Anspruch aus grundrechtsorientierter Auslegung des Leistungsrechts zu. Die erhöhte Infektanfälligkeit mit nicht alterstypischer Häufung von schwersten rezidivierenden Pneumonien des Klägers sei lebensbedrohlich. Ihr wirke IVIG entgegen. Das Risiko mit etwaiger Todesfolge, die Therapie mit IVIG abzusetzen und auf eine ausschließliche Antibiotikatherapie umzustellen, sei nicht abschätzbar. Es gebe keine Standardtherapie.
 
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung von Art 2 Abs 1 und Art 20 Abs 1 GG iVm § 2, § 27 Abs 1 S 1 und S 2 Nr 1 und 3 SGB V, § 31 Abs 1 S 1 SGB V iVm § 21 Abs 1 AMG (bis 31.12.2011), Art 2 Abs 1a SGB V (ab 1.1.2012) sowie von § 136 Abs 1 Nr 6 iVm § 128 Abs 1 S 2 SGG, § 128 Abs 1 S 1 SGG und § 103 SGG.
 
SG Hannover                              - S 39 KN 47/09 KR -
LSG Niedersachsen-Bremen        - L 4 KR 456/14 -
 
 
2)     10.50 Uhr - B 1 KR 25/17 R -        Katholische Kirchengemeinde St. Bonifatius ./.
                                                         AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse
 
Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses. Sie behandelte den bei der beklagten KK versicherten A vollstationär vom 3. bis 6.3.2009 wegen einer primären fokalen Hyperhidrose mittels thoraskopischer Sympathektomie. Sie berechnete unter Kodierung der Hauptdiagnose ICD-10-GM (2009) G90.41 (Autonome Dysreflexie als Schwitzattacken) die Fallpauschale DRG B06B und erhielt hierfür von der Beklagten 5437,91 Euro. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung war der Meinung, Hauptdiagnose sei ICD-10-GM R61.0 (Hyperhidrose, umschrieben). Abzurechnen sei die geringer vergütete DRG J10B. Die Beklagte forderte vergeblich 2861,64 Euro zurück und kürzte in dieser Höhe unstreitige andere Forderungen der Klägerin. Das SG hat die Zahlungsklage abgewiesen. Das LSG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin 2861,64 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Ursache der Hyperhidrose sei eine "Fehlsteuerung des Sympathikusnervs". Diese Erkrankung sei nach ICD-10-GM (2009) mit G90.8 (sonstige Erkrankung des autonomen Nervensystems) zu kodieren, die die DRG B06B ansteuere.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 109 Abs 4 S 3 SGB V, §§ 7 Abs 1 S 1, 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG, § 17b Abs 1 S 10 KHG sowie der DKR D002f iVm dem Vertrag nach § 112 SGB V.
 
SG Hamburg                              - S 6 KR 159/12 -
LSG Hamburg                            - L 1 KR 56/14 -
 
 
3)     11.40 Uhr  - B 1 A 1/17 R -           BKK Mobil Oil  ./.  Bundesrepublik Deutschland
 
Die klagende KK beabsichtigt, die Vergütung ihres Vorstandsvorsitzenden ab Januar 2014 für die Restlaufzeit seines Vorstandsdienstvertrages von 23 Monaten auf insgesamt 206 464 Euro zu erhöhen (ua Grundvergütung 150 800 Euro; Tantieme 35 800 Euro). Die Beklagte lehnte den Antrag der Klägerin ab, der Vertragsänderung zuzustimmen. Die geplante Vorstandsvergütung übersteige die maximal angemessene Höhe von 204 000 Euro, errechnet aus dem Durchschnitt der Vorstands-Grundvergütung bei vergleichbar großen Krankenkassen zuzüglich eines Aufschlags in Höhe von 30 vH. Hiermit habe jede KK wie die Klägerin ausreichend Gestaltungsraum, auch weitere Vergütungsbestandteile wie Tantiemen oder Altersversorgung zu vereinbaren. Das LSG hat die hiergegen erhobene Klage abgewiesen: Die Beklagte habe bei der Prüfung, ob eine beabsichtigte Vergütung "angemessen" sei, ihren Beurteilungsspielraum nicht überschritten.
 
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung von § 35a Abs 6a SGB IV sowie von § 75 Abs 2 SGG.
 
Bayerisches LSG                        - L 5 KR 334/15 KL -