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Kassel, den 18. April 2018

Terminvorschau Nr. 15/18

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 24. April 2018 im Elisabeth-Selbert-Saal in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) über drei Revisionen auf Grund mündlicher Verhandlung und über eine Revision ohne mündliche Verhandlung zu entscheiden.

 

A.    Mit mündlicher Verhandlung
 
 
1)     10.45 Uhr  - B 1 KR 22/17 R - M. J. ./. DAK-Gesundheit
 
Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin beantragte befundgestützt die Versorgung mit stationären Liposuktionen an beiden Beinen zur Behandlung ihres Lipödems. Der beauftragte Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) hielt die beantragten Liposuktionen für medizinisch nicht indiziert. Die Beklagte lehnte es ab, die beantragte Leistung zu bewilligen. Das SG hat die Klage abgewiesen. Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Die Liposuktion gehöre nicht zum Leistungskatalog der GKV. Sie habe nicht das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative (§ 137c Abs 3 SGB V). Es gebe keine kontrollierte Studien, die für die Wirksamkeit der Methode sprächen.
 
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 137c Abs 3 S 1 SGB V.
 
Sozialgericht Koblenz - S 5 KR 50/14 -
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz - L 5 KR 95/15 -
 
 
2)     11.30 Uhr  - B 1 KR 13/16 R -       C. K. ./. Kaufmännische Krankenkasse - KKH
 
Die bei der beklagten KK versicherte Klägerin beantragte befundgestützt die Versorgung mit einer stationären Liposuktion. Die Beklagte lehnte dies nach Stellungnahmen des MDK mit der Begründung ab, die Liposuktion stelle keine vertragsärztliche, zu Lasten der GKV abrechenbare Leistung dar. Das SG hat die Klage abgewiesen. Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Die Klägerin habe keinen Anspruch auf eine stationäre Liposuktion. Liposuktionen entsprächen nicht dem Qualitätsgebot, dem auch für die stationäre Behandlung maßgeblichen allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse.
 
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung des § 137c Abs 3 SGB V.
 
Sozialgericht Dresden - S 25 KR 144/14 -
Sächsisches Landessozialgericht - L 1 KR 104/15 -
 
 
3)     12.15 Uhr  - B 1 KR 10/17 R -       R. C.-D. ./. BARMER
 
Die bei der beklagten KK versicherte Klägerin beantragte befundgestützt die Versorgung mit stationären Liposuktionen. Die Beklagte lehnte dies nach einer Stellungnahme des MDK ab. Das SG hat die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat sich eine erste stationäre Liposuktion auf eigene Kosten (4416,37 Euro) selbst beschafft. Das LSG hat die auf Kostenerstattung und auf Versorgung mit zwei weiteren stationären Liposuktionen gerichtete Berufung zurückgewiesen: Liposuktionen entsprächen nicht dem Qualitätsgebot. Sie böten daher nicht das Potential einer erfolgreichen Behandlungsalternative.
 
Die Klägerin hat sich nach Verkündung des LSG-Urteils zwei weitere stationäre Liposuktionen auf eigene Kosten selbst beschafft. Sie begehrt mit ihrer Revision, ihr die Kosten aller durchgeführten Liposuktionen (insgesamt 11 363,71 Euro) zu erstatten, und rügt eine Verletzung des § 137c Abs 3 SGB V und des § 13 Abs 3 S 1 Fall 2 SGB V.
 
Sozialgericht Mannheim - S 9 KR 393/15 -
Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 5 KR 609/16 -
 
 
B.    Ohne mündliche Verhandlung
 
4)     - B 1 KR 29/17 R -                       B. E. ./. DAK-Gesundheit
 
Die bei der beklagten KK versichert gewesene, 2012 verstorbene Ehefrau des Klägers (im Folgenden: Versicherte) litt an einem Karzinom des Dickdarms. Nach Resektion und adjuvanter Chemotherapie zeigte ein Computertomogramm (14.2.2012) ua eine an die Aorta angrenzende pulmonale Raumforderung. Der behandelnde Onkologe überwies die Versicherte an eine niedergelassene Gemeinschaftspraxis zur differentialdiagnostischen Abklärung mittels kombinierter Positronenemissionstomographie/Computertomographie (PET/CT). Die Gemeinschaftspraxis führte eine PET/CT durch (23.2.2012) und berechnete der Versicherten hierfür nach GoÄ 1198,71 Euro. Die Beklagte lehnte es - beraten durch den MDK - ab, die Kosten zu erstatten. Das SG hat die Klage abgewiesen: Die Ablehnungsentscheidung der Beklagten habe weder die Selbstbeschaffung verursacht noch sei diese unaufschiebbar gewesen. Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Zusätzlich zu den Gründen des SG gehöre die selbstbeschaffte Leistung nicht zum Leistungskatalog der GKV. Eine hierfür erforderliche richtlinienkonforme Indikation habe nicht vorgelegen. Einem Anspruch aus grundrechtsorientierter Leistungsauslegung stehe entgegen, dass andere Standarddiagnostiken zur Verfügung gestanden hätten.
 
Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung von Anlage I Nr 14 § 1 Ziff 1 und 4 Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung, § 2 Abs 1a SGB V, Art 2 Abs 2 S 1 GG und § 103 SGG.
 
Sozialgericht Hannover - S 11 KR 866/12 -
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen - L 4 KR 215/14 -