Siehe auch:  Urteil des 1. Senats vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R -, Urteil des 1. Senats vom 24.4.2018 - B 1 KR 10/17 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
BUNDESSOZIALGERICHT - Pressestelle -
Graf-Bernadotte-Platz 5, 34119 Kassel
Tel. (0561) 3107-1, Durchwahl -460, Fax -474
e-mail: pressestelle@bsg.bund.de
Internet: http://www.bundessozialgericht.de


Kassel, den 24. April 2018

Terminbericht Nr. 15/18
(zur Terminvorschau Nr. 15/18)

 

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 24. April 2018.  

   

1)     Die Beklagte hat den Anspruch der Klägerin auf die begehrten Liposuktionen aufgrund des Eintritts einer Genehmigungsfiktion anerkannt.
 
Sozialgericht Koblenz - S 5 KR 50/14
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz - L 5 KR 95/15
Bundessozialgericht - B 1 KR 22/17 R
 
 
2)     Die Revision der Klägerin ist im Sinne der Zurückverweisung erfolgreich gewesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion, weil die Behandlungsmethode nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots entspricht entsprechend den zu Fall 3) entschiedenen Grundsätzen. Der Senat kann nicht abschließend entscheiden, ob die Klägerin einen Naturalleistungsanspruch auf die begehrten Liposuktionen aus einem Recht auf Teilnahme an dem Erprobungsverfahren nach der am 10.4.2018 in Kraft getretenen Richtlinie des GBA zur Erprobung der Liposuktion zur Behandlung des Lipödems hat. Hierzu bedarf es der Feststellung, dass die Klägerin die Einschluss- und nicht die Ausschlusskriterien erfüllt. Soweit die Zahl der geeigneten Bewerber für eine Teilnahme diejenige der Teilnahmeplätze übersteigt, besteht jedenfalls ein Anspruch auf ermessensfehlerfreie Berücksichtigung beim Auswahlverfahren. Das LSG wird die noch gebotenen Feststellungen zu treffen haben.
 
Sozialgericht Dresden - S 25 KR 144/14
Sächsisches Landessozialgericht - L 1 KR 104/15
Bundessozialgericht - B 1 KR 13/16 R
 
 
3)     Der Senat hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten, die ihr durch die selbstbeschafften Liposuktionen entstanden. Ein Anspruch kraft Genehmigungsfiktion besteht nicht. Die Beklagte beschied den Antrag rechtzeitigt. Es ist unerheblich, wann sie den Widerspruch der Klägerin zurückwies. Die Voraussetzungen eines Erstattungsanspruchs wegen Systemversagens sind ebenfalls nicht erfüllt. Die Klägerin hatte weder zur Zeit der Ablehnung noch im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung einen Anspruch auf Versorgung mit einer stationär durchgeführten Liposuktion, da diese nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots entspricht. Nach Wortlaut und Regelungssystem senkt auch die Norm des § 137c Abs 3 SGB V nicht die Qualitätsanforderungen für den Anspruch auf stationäre Versorgung auf Methoden mit dem bloßen Potential einer Behandlungsalternative. Zweck der Ausrichtung der Leistungsansprüche der Versicherten am Qualitätsgebot ist es, im Interesse des Patientenschutzes und des effektiven Einsatzes der Mittel der Beitragszahler zu gewährleisten, dass eine nicht ausreichend erprobte Methode nicht zu Lasten der KKn erbracht werden darf. Das Gesetz garantiert zugleich mit der Sicherung des Qualitätsgebots die Gleichbehandlung der Versicherten. Es wäre vor dem allgemeinen Gleichheitssatz (Art 3 Abs 1 GG) nicht zu rechtfertigen, würde der Gesetzgeber natürliche Personen zwar in gleicher Weise dem Versicherungs- und Beitragszwang der GKV unterwerfen, ihnen aber trotz gleicher Erkrankung und gleichem Anspruch auf Krankenbehandlung rechtlich unterschiedliche Chancen eröffnen, ihren Anspruch zu verwirklichen. Hierzu schafft das Gesetz für die Versicherten Versorgungsgarantien, die einheitlich ausdrücklich am Qualitätsgebot ausgerichtet sind. Das SGB V kennt keine gleichen Garantien für die Krankenbehandlung Versicherter mit Methoden, die lediglich das Potenzial einer Behandlungsalternative haben. Die Gerichte sind bei dieser klaren Gesetzeslage an einer Rechtsfortbildung contra legem gehindert. Soweit die Gesetzesmaterialien zu einem abweichenden Ergebnis führen, kommt dem Gesetzeswortlaut, dem Regelungssystem und dem Regelungsziel der Vorrang zu.
 
Sozialgericht Mannheim - S 9 KR 393/15
Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 5 KR 609/16
Bundessozialgericht - B 1 KR 10/17 R
 
 
Die Urteile, die ohne mündliche Verhandlung ergehen, werden nicht in der Sitzung verkündet. Sofern die Ergebnisse von allgemeinem Interesse sind, erscheint ein Nachtrag zum Terminbericht nach Zustellung der Urteile an die Beteiligten.