Siehe auch: Urteil des 6. Senats vom 16.5.2018 - B 6 KA 45/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 16.5.2018 - B 6 KA 16/17 R -, Urteil des 6. Senats vom 16.5.2018 - B 6 KA 15/17 R -, Urteil des 6. Senats vom 16.5.2018 - B 6 KA 1/17 R -, Urteil des 6. Senats vom 16.5.2018 - B 6 KA 17/17 R -
Kassel, den 9. Mai 2018
Terminvorschau Nr. 21/18
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 16. Mai 2018 im Elisabeth-Selbert-Saal in zwei Verfahren in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts und in drei Verfahren in Angelegenheiten der Vertragsärzte mündlich zu verhandeln.
1) 9.30 Uhr - B 6 KA 1/17 R -
MVZ GmbH ./. Zulassungsausschuss Hessen
7 Beigeladene
Die klagende GmbH begehrt die Feststellung, dass
die Ablehnung eines Antrags auf Zulassung eines Medizinischen
Versorgungszentrums (MVZ) rechtswidrig war. Die Klägerin, deren
Alleingesellschafter ein Apotheker ist, betreibt seit 2010 ein MVZ.
Dieses MVZ beantragte 2012 als Gründer die Zulassung eines weiteren MVZ,
das ebenfalls in der Rechtsform einer GmbH betrieben werden sollte (MVZ
O. GmbH). Der beklagte Zulassungsausschuss (ZA) lehnte den Antrag ab,
weil die Klägerin nicht zu dem Kreis zulässiger Gründer von MVZ zähle.
Nach der Beschlussfassung durch den Beklagten wurden sämtliche Anteil an
der MVZ O. GmbH an Dr. W übertragen. Daraufhin wurde das MVZ O.
zugelassen. Die Klage auf Feststellung der Rechtswidrigkeit des
ablehnenden Bescheides des ZA hat das SG abgewiesen. Zwar sei eine
Fortsetzungsfeststellungsklage zulässig. Ein MVZ könne jedoch nicht
Gründer eines weiteren MVZ sein. Das LSG hat die Entscheidung des SG
aufgehoben und festgestellt, dass die angefochtene Entscheidung
rechtswidrig gewesen sei. Das folge aus § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V, wonach
die Vorschriften zu den Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und
Leistungserbringern, soweit sie sich auf Ärzte bezögen, entsprechend
auch für Zahnärzte, Psychotherapeuten und MVZ gälten. Diese Regelung
vermittle auch dem nicht ausdrücklich im Gesetz als gründungsberechtigt
aufgeführten MVZ die Berechtigung, ein weiteres MVZ zu gründen.
Mit ihren Revisionen tragen der Beklagte und die zu 1 beigeladene KÄV
vor, MVZ seien weder direkt noch im Wege einer Gleichstellung mit
Vertragsärzten gründungsberechtigt. Es bestehe hierfür auch kein
Bedürfnis, weil die im Gesetz genannten Gründer eines MVZ weitere
Gründungen vornehmen könnten. Der Wille des Gesetzgebers, den
Gründerkreis auf die ausdrücklich aufgeführten Personen oder
Institutionen zu beschränken, werde konterkariert, wenn anstelle von
nicht mehr gründungsberechtigten Personen die von ihnen gegründeten MVZ
ihrerseits gründungsberechtigt wären.
Sozialgericht Marburg - S
12 KA 117/13
Hessisches Landessozialgericht - L 4 KA 20/14
2) 10.30 Uhr - B 6 KA 45/16 R -
Universitätsklinikum Heidelberg ./. AOK Rheinland-Pfalz
Zwischen dem klagenden Universitätsklinikum Heidelberg und der beklagten
AOK Rheinland-Pfalz ist umstritten, ob und gegebenenfalls in welcher
Höhe die Beklagte dem Kläger eine Vergütung für die Durchführung von
Laborleistungen im Rahmen des sog Neugeborenen-Screenings in den Jahren
2005 bis 2011 schuldet.
Nach der Richtlinie des Gemeinsamen
Bundesausschusses über die Versorgung von Neugeborenen werden diese
regelmäßig auf bestimmte Stoffwechsel- und Hormonerkrankungen
untersucht. Die dazu erforderlichen Laboruntersuchungen dürfen nur in
anerkannten Screening-Laboren durchgeführt werden. Der Kläger unterhält
ein solches, während sich jedenfalls im streitbefangenen Zeitraum im
Bezirk der beklagten Krankenkasse (KK) kein geeignetes Labor befand.
Deshalb ließen die Krankenhäuser (auch) aus Rheinland-Pfalz mit
hauptamtlich geführten geburtshilflichen Abteilungen die Leistungen beim
Kläger durchführen. Die erbrachten Leistungen stellte die Klägerin dem
Krankenhaus in Rechnung, das den Auftrag erteilt hatte. Darüber besteht
kein Streit. Soweit Kinder jedoch nicht in hauptamtlich geführten
Krankenhausabteilungen, sondern in gynäkologischen Belegabteilungen
geboren wurden, veranlassten die verantwortlichen Belegärzte die
Durchführung der Laboruntersuchungen beim Kläger, der sie der Beklagten
als KK der Mutter bzw des neugeborenen Kindes in Rechnung stellte.
Die Beklagte lehnte eine Vergütung der ihr in Rechnung gestellten
Laboruntersuchungen mit der Begründung ab, dass es sich insoweit um
Krankenhausleistungen handele, die sie mit der Vergütung für die
belegärztlich durchgeführte Geburt bereits bezahlt habe; die
Screening-Leistungen müssten zwischen dem Belegkrankenhaus und dem
Kläger abgerechnet werden. Im Übrigen sei der Anspruch jedenfalls
überhöht, vor allem soweit der Kläger für die Leistungen im Jahr 2005
pro Fall ca 69 € fordere und damit mehr als das Zehnfache dessen, was er
den Krankenhäusern für dieselbe Untersuchung berechnet habe.
Das
SG hat die Leistungsklage mit der Begründung abgewiesen, zwischen dem
Kläger und der Beklagten bestehe kein Vertrag im Sinne des § 120 Abs 2
SGB V, und ohne eine solche Vereinbarung fehle es an einer
Rechtsgrundlage für den Zahlungsanspruch. Dem hat sich das LSG
angeschlossen.
Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, die
Vereinbarung, die er mit den Verbänden der KKn in Baden-Württemberg
geschlossen habe, gelte auch für Leistungen, die er gegenüber
Versicherten anderer Krankenkassen erbracht habe. Ausdrücklich
klargestellt habe der Gesetzgeber das erst im April 2017 durch eine
Ergänzung des § 120 Abs 2 SGB V, doch könne für die Zeit davor nichts
anderes gelten. Die Beklagte müsse die Leistungen auch der Höhe nach so
vergüten, wie es mit den Verbänden der KKn in Baden-Württemberg für die
einzelnen Jahre vereinbart worden sei. Auf den Preis, den die
Krankenhäuser entrichtet hätten, komme es nicht an.
Sozialgericht Mannheim - S 6 KR 4340/09
Landessozialgericht
Baden-Württemberg - L 5 KA 268/15
3)
12.00 Uhr - B 6 KA 16/17 R -
Dr. K. ./. KÄV Baden-Württemberg
Der Kläger wendet sich gegen
die mit der Festsetzung seines vertragsärztlichen Honorars verbundene
sachlich-rechnerische Richtigstellung seiner Abrechnungen in den
Quartalen IV/2010 und I/2011.
Der im Bezirk der beklagten
Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) als Facharzt für Allgemeinmedizin mit
Schwerpunkt Phlebologie und Lymphologie zugelassene Kläger berechnete
häufig in derselben Sitzung die Gebührenordnungsposition (GOP) 33076 des
Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) neben
der GOP 33072 EBM-Ä. Die Beklagte lehnte in diesen Fällen die Vergütung
von Leistungen nach GOP 33076 EBM-Ä ab. Zur Begründung berief sie sich
auf den Abrechnungsausschluss nach Ziffer I 2.3.1 Abs 2 S 1 der
Allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä. Die GOP 33076 EBM-Ä ("sonographische
Untersuchung der Venen einer Extremität mittels B-Mode-Verfahren von
mindestens acht Beschallungsstellen") sei nicht berechnungsfähig, weil
deren Leistungsinhalte vollständig Bestandteil der zugleich
abgerechneten GOP 33072 EBM-Ä ("sonographische Untersuchung der
extremitätenver- und/oder entsorgenden Gefäße mittels Duplex-Verfahren")
seien. Vor dem SG und dem LSG hatten die auf Vergütung der Leistungen
nach GOP 33076 EBM-Ä gerichteten Klagen des Klägers keinen Erfolg.
Mit seiner Revision rügt der Kläger Verfahrensfehler und eine Verletzung
von Ziffer I 2.3.1 EBM-Ä. Der Tatbestand des Abrechnungsausschlusses sei
nicht erfüllt, weil nicht jeder Leistungsinhalt der GOP 33076 EBM-Ä
notwendigerweise Leistungsinhalt der GOP 33072 EBM-Ä sei. Eine bloße
Überschneidung der Leistungsinhalte reiche nicht aus.
Sozialgericht Stuttgart - S 20 KA 6420/11
Landessozialgericht
Baden-Württemberg - L 5 KA 3799/13
4)
13.15 Uhr - B 6 KA 15/17 R -
Dr. J ./. KÄV Niedersachsen
Der Kläger macht gegenüber
der beklagten KÄV die Zuerkennung eines höheren Regelleistungsvolumens
(RLV) für eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) in den Quartalen
IV/2009 und I/2010 geltend.
Der im Bezirk der beklagten KÄV als
Facharzt für Urologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene
Kläger war ab dem 1.10.2009 als dritter Arzt in einer ursprünglich aus
zwei Fachärzten für Urologie bestehenden BAG tätig. In den Quartalen
IV/2009 und I/2010 erhöhte die Beklagte das RLV der BAG allein bezogen
auf die Anteile am RLV, die auf die beiden bereits vor dem 1.10.2009 in
der BAG tätigen Ärzte entfielen, um 10 vH (sog BAG-Zuschlag zum RLV).
Den Antrag des Klägers, auch seine Zugehörigkeit zur BAG bei der
Ermittlung des 10%igen Zuschlags zu berücksichtigen, lehnte die Beklagte
mit der Begründung ab, dass er in den für die Berechnung des RLV
maßgebenden Vorjahresquartalen noch in Einzelpraxis tätig gewesen sei.
Widerspruch und Klage blieben ohne Erfolg. Auf die Berufung des Klägers
hat das LSG die Beklagte verurteilt, auch das RLV des Klägers um einen
BAG-Zuschlag zu erhöhen. Nach dem eindeutigen Wortlaut der maßgebenden
Beschlüsse des Bewertungsausschusses hänge der Anspruch auf den
BAG-Zuschlag nicht von der Zahl der Mitglieder der BAG im entsprechenden
Quartal des Vorjahres ab. Vielmehr komme es auf die Zusammensetzung der
BAG im Abrechnungsquartal an. Der Umstand, dass der BAG-Zuschlag der
Förderung der BAG und dem Ausgleich eines besonderen Aufwands diene, der
mit der kooperativen Tätigkeit verbunden sei, bestätige diese Auslegung.
Zur Begründung ihrer Revision verweist die Beklagte darauf, dass
das RLV auf der Grundlage von (individuellen) Fallzahlen und
(arztgruppenspezifischen) Fallwerten des Vorjahresquartals ermittelt
werde. Deshalb könne auch der Zuschlag nur für Vertragsärzte gezahlt
werden, die bereits im Vorjahr in einer BAG tätig gewesen seien. Dies
entspreche auch dem Sinn der Regelung zum BAG-Zuschlag, der darin
bestehe, Fallzählungsverluste auszugleichen, die dadurch entstünden,
dass die von mehreren ärztlichen Mitgliedern einer BAG gleichzeitig
betreuten Patienten nur einmal in die Berechnung des RLV einflössen.
Sozialgericht Hannover - S 61 KA 233/10
Landessozialgericht
Niedersachsen-Bremen- L 3 KA 51/13
5)
13.15 Uhr - B 6 KA 17/17 R -
BAG Dr. L. und Dr. G. ./. KÄV Brandenburg
Die klagende BAG
begehrt die Zuweisung eines höheren RLV sowie höheres Honorar für die
Quartale I/2010 und II/2010. Umstritten sind der Anspruch auf einen sog
BAG-Zuschlag unter Berücksichtigung von Ärzten, die im Vorjahresquartal
der Kooperation noch nicht angehört haben, sowie auf einen Zuschlag für
die Erbringung von Mammographien durch eine der BAG angehörende Ärztin
für Chirurgie unter dem Aspekt einer Praxisbesonderheit.
Die
Klägerin ist eine zum 1.10.2009 gebildete überörtliche BAG der beiden
Fachärzte für Chirurgie Dr. L. und Dr. G. Frau Dr. L. war zuvor seit
1992 im Bezirk der beklagten KÄV in Einzelpraxis zugelassen. Der in
demselben Planungsbereich zugelassene Dr. G. beschäftigte seit 2007 den
Orthopäden Dr. Gu. sowie seit 1.4.2009 zusätzlich den Orthopäden und
Unfallchirurgen Dr. T. als angestellte Ärzte. Die Beklagte wies der BAG
für das Quartal I/2010 ein RLV zu, dessen arztbezogene Anteile sie für
Dr. L., Dr. G. und Dr. Gu. unter Heranziehung ihrer im Vorjahresquartal
erreichten Fallzahlen und für Dr. T. auf Basis der Durchschnittsfallzahl
seiner Fachgruppe ermittelte; ein BAG-Zuschlag kam nicht zur Anwendung.
Das dem nachfolgenden Honorarbescheid zu Grunde liegende RLV
berücksichtigte nur für Dr. G. und Dr. Gu., nicht jedoch für Dr. L. und
Dr. T. einen BAG-Zuschlag von 10 %. Entsprechende Bescheide erließ die
Beklagte für das Quartal II/2010.
Mit ihren Widersprüchen machte
die Klägerin geltend, der BAG-Zuschlag sei auch für Dr. L. und Dr. T. zu
berücksichtigen. Zudem forderte sie eine Erhöhung des RLV im Hinblick
auf die Praxisbesonderheit der Erbringung von Mammographien durch Dr. L.
Die Widersprüche, Klagen und die Berufung sind ohne Erfolg geblieben. SG
und LSG haben ausgeführt, dass für den BAG-Zuschlag kein Raum sei,
soweit das RLV auf der Grundlage einer Tätigkeit im Vorjahresquartal in
Einzelpraxis oder ‑ wie bei der zugunsten von Dr. T. angewandten
Jungpraxenregelung ‑ der aktuellen Fallzahl zu ermitteln sei. Der Zweck
des Zuschlags, einen Ausgleich für die in einer BAG ungünstige
(quotierte) Zählweise der Behandlungsfälle zu gewähren, könne in diesen
Konstellationen nicht erreicht werden. Auch die Voraussetzungen für eine
Erhöhung des RLV aufgrund einer für die Versorgung bedeutsamen
fachlichen Spezialisierung oder eines Härtefalls lägen nicht vor, zumal
die Klägerin aufgrund des Fallwertzuschlags Teilradiologie sämtliche von
ihr erbrachten Leistungen der diagnostischen Radiologie in beiden
Quartalen zu 100 % vergütet erhalten habe.
Die Klägerin stützt
ihre Revision darauf, dass nach dem Wortlaut der einschlägigen
Bestimmungen das praxisbezogene RLV, nicht aber der arztbezogene
RLV-Anteil um den BAG-Zuschlag zu erhöhen sei. Der Sinn und Zweck des
Zuschlags stehe dem nicht entgegen, denn er diene der Förderung der
vertragsärztlichen Versorgung in BAGen. Zudem werde der
Schutzmechanismus der Jungarztregelung in sein Gegenteil verkehrt, wenn
er zum Anlass genommen werde, den BAG-Zuschlag zu versagen. Schließlich
widerspreche es dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, wenn
Leistungen der Mammographie als versorgungsrelevante Spezialisierung
nicht vergütet würden.
Sozialgericht Potsdam - S 1 KA 115/13
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg - L 24 KA 22/15