Kassel, den 9. Mai 2018

Terminvorschau Nr. 21/18

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 16. Mai 2018 im Elisabeth-Selbert-Saal in zwei Verfahren in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts und in drei Verfahren in Angelegenheiten der Vertragsärzte mündlich zu verhandeln.

1)     9.30 Uhr  - B 6 KA 1/17 R -          MVZ GmbH  ./.  Zulassungsausschuss Hessen
                                                         7 Beigeladene
 
Die klagende GmbH begehrt die Feststellung, dass die Ablehnung eines Antrags auf Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) rechtswidrig war. Die Klägerin, deren Alleingesellschafter ein Apotheker ist, betreibt seit 2010 ein MVZ. Dieses MVZ beantragte 2012 als Gründer die Zulassung eines weiteren MVZ, das ebenfalls in der Rechtsform einer GmbH betrieben werden sollte (MVZ O. GmbH). Der beklagte Zulassungsausschuss (ZA) lehnte den Antrag ab, weil die Klägerin nicht zu dem Kreis zulässiger Gründer von MVZ zähle. Nach der Beschlussfassung durch den Beklagten wurden sämtliche Anteil an der MVZ O. GmbH an Dr. W übertragen. Daraufhin wurde das MVZ O. zugelassen. Die Klage auf Feststellung der Rechtswidrigkeit des ablehnenden Bescheides des ZA hat das SG abgewiesen. Zwar sei eine Fortsetzungsfeststellungsklage zulässig. Ein MVZ könne jedoch nicht Gründer eines weiteren MVZ sein. Das LSG hat die Entscheidung des SG aufgehoben und festgestellt, dass die angefochtene Entscheidung rechtswidrig gewesen sei. Das folge aus § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V, wonach die Vorschriften zu den Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern, soweit sie sich auf Ärzte bezögen, entsprechend auch für Zahnärzte, Psychotherapeuten und MVZ gälten. Diese Regelung vermittle auch dem nicht ausdrücklich im Gesetz als gründungsberechtigt aufgeführten MVZ die Berechtigung, ein weiteres MVZ zu gründen.
 
Mit ihren Revisionen tragen der Beklagte und die zu 1 beigeladene KÄV vor, MVZ seien weder direkt noch im Wege einer Gleichstellung mit Vertragsärzten gründungsberechtigt. Es bestehe hierfür auch kein Bedürfnis, weil die im Gesetz genannten Gründer eines MVZ weitere Gründungen vornehmen könnten. Der Wille des Gesetzgebers, den Gründerkreis auf die ausdrücklich aufgeführten Personen oder Institutionen zu beschränken, werde konterkariert, wenn anstelle von nicht mehr gründungsberechtigten Personen die von ihnen gegründeten MVZ ihrerseits gründungsberechtigt wären.
 
Sozialgericht Marburg - S 12 KA 117/13
Hessisches Landessozialgericht - L 4 KA 20/14
 
 
2)     10.30 Uhr  - B 6 KA 45/16 R -       Universitätsklinikum Heidelberg  ./.  AOK Rheinland-Pfalz
 
Zwischen dem klagenden Universitätsklinikum Heidelberg und der beklagten AOK Rheinland-Pfalz ist umstritten, ob und gegebenenfalls in welcher Höhe die Beklagte dem Kläger eine Vergütung für die Durchführung von Laborleistungen im Rahmen des sog Neugeborenen-Screenings in den Jahren 2005 bis 2011 schuldet.
 
Nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Versorgung von Neugeborenen werden diese regelmäßig auf bestimmte Stoffwechsel- und Hormonerkrankungen untersucht. Die dazu erforderlichen Laboruntersuchungen dürfen nur in anerkannten Screening-Laboren durchgeführt werden. Der Kläger unterhält ein solches, während sich jedenfalls im streitbefangenen Zeitraum im Bezirk der beklagten Krankenkasse (KK) kein geeignetes Labor befand. Deshalb ließen die Krankenhäuser (auch) aus Rheinland-Pfalz mit hauptamtlich geführten geburtshilflichen Abteilungen die Leistungen beim Kläger durchführen. Die erbrachten Leistungen stellte die Klägerin dem Krankenhaus in Rechnung, das den Auftrag erteilt hatte. Darüber besteht kein Streit. Soweit Kinder jedoch nicht in hauptamtlich geführten Krankenhausabteilungen, sondern in gynäkologischen Belegabteilungen geboren wurden, veranlassten die verantwortlichen Belegärzte die Durchführung der Laboruntersuchungen beim Kläger, der sie der Beklagten als KK der Mutter bzw des neugeborenen Kindes in Rechnung stellte.
 
Die Beklagte lehnte eine Vergütung der ihr in Rechnung gestellten Laboruntersuchungen mit der Begründung ab, dass es sich insoweit um Krankenhausleistungen handele, die sie mit der Vergütung für die belegärztlich durchgeführte Geburt bereits bezahlt habe; die Screening-Leistungen müssten zwischen dem Belegkrankenhaus und dem Kläger abgerechnet werden. Im Übrigen sei der Anspruch jedenfalls überhöht, vor allem soweit der Kläger für die Leistungen im Jahr 2005 pro Fall ca 69 € fordere und damit mehr als das Zehnfache dessen, was er den Krankenhäusern für dieselbe Untersuchung berechnet habe.
 
Das SG hat die Leistungsklage mit der Begründung abgewiesen, zwischen dem Kläger und der Beklagten bestehe kein Vertrag im Sinne des § 120 Abs 2 SGB V, und ohne eine solche Vereinbarung fehle es an einer Rechtsgrundlage für den Zahlungsanspruch. Dem hat sich das LSG angeschlossen.
 
Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, die Vereinbarung, die er mit den Verbänden der KKn in Baden-Württemberg geschlossen habe, gelte auch für Leistungen, die er gegenüber Versicherten anderer Krankenkassen erbracht habe. Ausdrücklich klargestellt habe der Gesetzgeber das erst im April 2017 durch eine Ergänzung des § 120 Abs 2 SGB V, doch könne für die Zeit davor nichts anderes gelten. Die Beklagte müsse die Leistungen auch der Höhe nach so vergüten, wie es mit den Verbänden der KKn in Baden-Württemberg für die einzelnen Jahre vereinbart worden sei. Auf den Preis, den die Krankenhäuser entrichtet hätten, komme es nicht an.
 
Sozialgericht Mannheim - S 6 KR 4340/09
Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 5 KA 268/15
 
 
3)     12.00 Uhr  - B 6 KA 16/17 R -       Dr. K.  ./.  KÄV Baden-Württemberg
 
Der Kläger wendet sich gegen die mit der Festsetzung seines vertragsärztlichen Honorars verbundene sachlich-rechnerische Richtigstellung seiner Abrechnungen in den Quartalen IV/2010 und I/2011.
 
Der im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) als Facharzt für Allgemeinmedizin mit Schwerpunkt Phlebologie und Lymphologie zugelassene Kläger berechnete häufig in derselben Sitzung die Gebührenordnungsposition (GOP) 33076 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) neben der GOP 33072 EBM-Ä. Die Beklagte lehnte in diesen Fällen die Vergütung von Leistungen nach GOP 33076 EBM-Ä ab. Zur Begründung berief sie sich auf den Abrechnungsausschluss nach Ziffer I 2.3.1 Abs 2 S 1 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä. Die GOP 33076 EBM-Ä ("sonographische Untersuchung der Venen einer Extremität mittels B-Mode-Verfahren von mindestens acht Beschallungsstellen") sei nicht berechnungsfähig, weil deren Leistungsinhalte vollständig Bestandteil der zugleich abgerechneten GOP 33072 EBM-Ä ("sonographische Untersuchung der extremitätenver- und/oder entsorgenden Gefäße mittels Duplex-Verfahren") seien. Vor dem SG und dem LSG hatten die auf Vergütung der Leistungen nach GOP 33076 EBM-Ä gerichteten Klagen des Klägers keinen Erfolg.
 
Mit seiner Revision rügt der Kläger Verfahrensfehler und eine Verletzung von Ziffer I 2.3.1 EBM-Ä. Der Tatbestand des Abrechnungsausschlusses sei nicht erfüllt, weil nicht jeder Leistungsinhalt der GOP 33076 EBM-Ä notwendigerweise Leistungsinhalt der GOP 33072 EBM-Ä sei. Eine bloße Überschneidung der Leistungsinhalte reiche nicht aus.
 
Sozialgericht Stuttgart - S 20 KA 6420/11
Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 5 KA 3799/13
 
 
4)     13.15 Uhr  - B 6 KA 15/17 R -       Dr. J  ./.  KÄV Niedersachsen
 
Der Kläger macht gegenüber der beklagten KÄV die Zuerkennung eines höheren Regelleistungsvolumens (RLV) für eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) in den Quartalen IV/2009 und I/2010 geltend.
 
Der im Bezirk der beklagten KÄV als Facharzt für Urologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Kläger war ab dem 1.10.2009 als dritter Arzt in einer ursprünglich aus zwei Fachärzten für Urologie bestehenden BAG tätig. In den Quartalen IV/2009 und I/2010 erhöhte die Beklagte das RLV der BAG allein bezogen auf die Anteile am RLV, die auf die beiden bereits vor dem 1.10.2009 in der BAG tätigen Ärzte entfielen, um 10 vH (sog BAG-Zuschlag zum RLV). Den Antrag des Klägers, auch seine Zugehörigkeit zur BAG bei der Ermittlung des 10%igen Zuschlags zu berücksichtigen, lehnte die Beklagte mit der Begründung ab, dass er in den für die Berechnung des RLV maßgebenden Vorjahresquartalen noch in Einzelpraxis tätig gewesen sei. Widerspruch und Klage blieben ohne Erfolg. Auf die Berufung des Klägers hat das LSG die Beklagte verurteilt, auch das RLV des Klägers um einen BAG-Zuschlag zu erhöhen. Nach dem eindeutigen Wortlaut der maßgebenden Beschlüsse des Bewertungsausschusses hänge der Anspruch auf den BAG-Zuschlag nicht von der Zahl der Mitglieder der BAG im entsprechenden Quartal des Vorjahres ab. Vielmehr komme es auf die Zusammensetzung der BAG im Abrechnungsquartal an. Der Umstand, dass der BAG-Zuschlag der Förderung der BAG und dem Ausgleich eines besonderen Aufwands diene, der mit der kooperativen Tätigkeit verbunden sei, bestätige diese Auslegung.
 
Zur Begründung ihrer Revision verweist die Beklagte darauf, dass das RLV auf der Grundlage von (individuellen) Fallzahlen und (arztgruppenspezifischen) Fallwerten des Vorjahresquartals ermittelt werde. Deshalb könne auch der Zuschlag nur für Vertragsärzte gezahlt werden, die bereits im Vorjahr in einer BAG tätig gewesen seien. Dies entspreche auch dem Sinn der Regelung zum BAG-Zuschlag, der darin bestehe, Fallzählungsverluste auszugleichen, die dadurch entstünden, dass die von mehreren ärztlichen Mitgliedern einer BAG gleichzeitig betreuten Patienten nur einmal in die Berechnung des RLV einflössen.
 
Sozialgericht Hannover - S 61 KA 233/10
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen- L 3 KA 51/13
 
 
5)     13.15 Uhr  - B 6 KA 17/17 R -       BAG Dr. L. und Dr. G. ./. KÄV Brandenburg
 
Die klagende BAG begehrt die Zuweisung eines höheren RLV sowie höheres Honorar für die Quartale I/2010 und II/2010. Umstritten sind der Anspruch auf einen sog BAG-Zuschlag unter Berücksichtigung von Ärzten, die im Vorjahresquartal der Kooperation noch nicht angehört haben, sowie auf einen Zuschlag für die Erbringung von Mammographien durch eine der BAG angehörende Ärztin für Chirurgie unter dem Aspekt einer Praxisbesonderheit.
 
Die Klägerin ist eine zum 1.10.2009 gebildete überörtliche BAG der beiden Fachärzte für Chirurgie Dr. L. und Dr. G. Frau Dr. L. war zuvor seit 1992 im Bezirk der beklagten KÄV in Einzelpraxis zugelassen. Der in demselben Planungsbereich zugelassene Dr. G. beschäftigte seit 2007 den Orthopäden Dr. Gu. sowie seit 1.4.2009 zusätzlich den Orthopäden und Unfallchirurgen Dr. T. als angestellte Ärzte. Die Beklagte wies der BAG für das Quartal I/2010 ein RLV zu, dessen arztbezogene Anteile sie für Dr. L., Dr. G. und Dr. Gu. unter Heranziehung ihrer im Vorjahresquartal erreichten Fallzahlen und für Dr. T. auf Basis der Durchschnittsfallzahl seiner Fachgruppe ermittelte; ein BAG-Zuschlag kam nicht zur Anwendung. Das dem nachfolgenden Honorarbescheid zu Grunde liegende RLV berücksichtigte nur für Dr. G. und Dr. Gu., nicht jedoch für Dr. L. und Dr. T. einen BAG-Zuschlag von 10 %. Entsprechende Bescheide erließ die Beklagte für das Quartal II/2010.
 
Mit ihren Widersprüchen machte die Klägerin geltend, der BAG-Zuschlag sei auch für Dr. L. und Dr. T. zu berücksichtigen. Zudem forderte sie eine Erhöhung des RLV im Hinblick auf die Praxisbesonderheit der Erbringung von Mammographien durch Dr. L. Die Widersprüche, Klagen und die Berufung sind ohne Erfolg geblieben. SG und LSG haben ausgeführt, dass für den BAG-Zuschlag kein Raum sei, soweit das RLV auf der Grundlage einer Tätigkeit im Vorjahresquartal in Einzelpraxis oder  ‑ wie bei der zugunsten von Dr. T. angewandten Jungpraxenregelung ‑ der aktuellen Fallzahl zu ermitteln sei. Der Zweck des Zuschlags, einen Ausgleich für die in einer BAG ungünstige (quotierte) Zählweise der Behandlungsfälle zu gewähren, könne in diesen Konstellationen nicht erreicht werden. Auch die Voraussetzungen für eine Erhöhung des RLV aufgrund einer für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung oder eines Härtefalls lägen nicht vor, zumal die Klägerin aufgrund des Fallwertzuschlags Teilradiologie sämtliche von ihr erbrachten Leistungen der diagnostischen Radiologie in beiden Quartalen zu 100 % vergütet erhalten habe.
 
Die Klägerin stützt ihre Revision darauf, dass nach dem Wortlaut der einschlägigen Bestimmungen das praxisbezogene RLV, nicht aber der arztbezogene RLV-Anteil um den BAG-Zuschlag zu erhöhen sei. Der Sinn und Zweck des Zuschlags stehe dem nicht entgegen, denn er diene der Förderung der vertragsärztlichen Versorgung in BAGen. Zudem werde der Schutzmechanismus der Jungarztregelung in sein Gegenteil verkehrt, wenn er zum Anlass genommen werde, den BAG-Zuschlag zu versagen. Schließlich widerspreche es dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, wenn Leistungen der Mammographie als versorgungsrelevante Spezialisierung nicht vergütet würden.
 
Sozialgericht Potsdam - S 1 KA 115/13
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg - L 24 KA 22/15