Kassel, den 13. März 2018

Terminvorschau Nr. 12/18

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 21. März 2018 im Jacob-Grimm-Saal in einem Verfahren in Angelegenheiten der Vertragsärzte und in vier Verfahren in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts mündlich zu verhandeln. 

1)     9.30 Uhr  - B 6 KA 47/16 R -        Prof. Dr. K.  ./.  KÄV Rheinland-Pfalz
 
Der Kläger wendet sich gegen eine sachlich-rechnerische Richtigstellung seiner Honorarbescheide für die Quartale II/2005 bis III/2007 und einen Regress in Höhe von 497 302 Euro.
 
Der Kläger war Direktor eines Instituts für Allgemeine Pathologie. Seit dem 1.5.1993 war er als Krankenhausarzt zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt. Nach der Feststellung auffälliger Tages- und Quartalszeitprofile erstattete die beklagte Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) im Jahr 2007 Strafanzeige. Das Strafverfahren wurde gegen eine Geldauflage eingestellt. Mit Bescheid vom 14.2.2012 nahm die Beklagte eine sachlich-rechnerische Richtigstellung des Honorars (zuletzt für das Quartal III/2007 festgesetzt mit Bescheid vom 31.1.2008) wegen des Verstoßes gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung vor. Der Kläger habe Leistungen von nachgeordneten Ärzten erbringen lassen und allenfalls eine Kontrollfunktion ausgeübt. Der Widerspruch des Klägers war erfolglos. Das SG hat den Bescheid der Beklagten aufgehoben, weil der Nachweis einer fehlerhaften Abrechnung nicht erbracht sei. Der Kläger habe die von seinen Mitarbeitern vorbefundeten Präparate jeweils nochmals untersucht und die vorbereiteten Berichte gegebenenfalls korrigiert. Damit sei dem Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung genügt. Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen.
 
Mit ihrer Revision trägt die Beklagte vor, die bloße Übernahme der von einem nachgeordneten Arzt geschriebenen Dokumentation erfülle den Tatbestand der persönlichen Leistungserbringung nicht.
 
SG Mainz                                   - S 8 KA 101/13 -
LSG Rheinland-Pfalz                   - L 5 KA 23/15 -
 
 
2)     11.00 Uhr  - B 6 KA 31/17 R -       Gemeinschaftspraxis Dr. K. und Dr. M.-S. ./. Beschwerde-                      ausschuss der Vertragsärzte und Krankenkassen in Schleswig-Holstein
                                                         6 Beigeladene
 
Zwischen der aus zwei Vertragsärzten bestehenden klagenden Berufsausübungsgemeinschaft und dem beklagten Beschwerdeausschuss ist ein Regress wegen der Verordnung von Impfstoff in der Grippesaison 2006/2007 in Höhe von ca 1900 Euro umstritten.
 
Die Klägerin hatte im Quartal III/2006 zunächst 250 Ampullen des von der ständigen Impfkommission beim Robert-Koch-Institut (StIKo) empfohlenen Grippeimpfstoffs bestellt und zu Lasten der Krankenkassen verordnet. Sie hatte sich dabei an der Zahl der im Herbst 2005 in der Praxis geimpften Patienten orientiert. Nachdem diese Ampullen verbraucht waren und zahlreiche Patienten - auch wegen der Unsicherheiten im Zusammenhang mit der aufkommenden Vogelgrippe - ihr Interesse an einer Grippeimpfung in der Praxis geäußert hatten, bestellte die Klägerin im Oktober 2006 weitere 300 Ampullen, die wegen Lieferschwierigkeiten des Herstellers erst Ende des Jahres ausgeliefert werden konnten. Zu diesem Zeitpunkt war das Interesse der Patienten an einer Grippeimpfung schon abgeflaut. Deshalb mussten 250 nicht genutzte Ampullen im Frühjahr 2007 vernichtet werden.
 
Auf Antrag der beigeladenen Krankenkassenverbände setzte die Prüfungsstelle einen Schadensersatz in Höhe von ca 1900 Euro gegen die Klägerin fest, weil die Anforderung mindestens von 200 Ampullen unnötig gewesen sei. Diese im Ergebnis vom Beklagten bestätigte Entscheidung hat das SG mit der Begründung aufgehoben, der Antrag habe sich nur auf das Quartal IV/2006 und nicht auch auf später ausgestellte Verordnungen der Klägerin bezogen. Auf die Berufung des Beklagten hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen.
 
Im Revisionsverfahren streiten die Beteiligten vorrangig über die Frage, ob die Gremien zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt sind, Schadensregresse wegen der unwirtschaftlichen Anforderung von Impfstoffen festzusetzen. Hintergrund dieses Streits ist der Umstand, dass die Sicherstellungsverantwortung für Impfleistungen bei den Krankenkassen und nicht bei der KÄV liegt.
 
SG Kiel                                      - S 16 KA 387/11 -
Schleswig-Holsteinisches LSG    - L 4 KA 81/14 -
 
 
3)     12.00 Uhr  - B 6 KA 46/16 R -       D. e.V. ./. Berufungsausschuss für Ärzte bei der
                                                         KÄV Brandenburg
                                                         9 Beigeladene
 
Die Beteiligten streiten darüber, ob eine ärztlich geleitete kommunale Gesundheitseinrichtung (Einrichtung nach § 311 SGB V) berechtigt bleibt, an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen, wenn die Geschäftsanteile der Betreiber-GmbH von einem gemeinnützigen Verein übernommen werden.
 
Der Kläger, ein gemeinnütziger eingetragener Verein, erbringt auf Grundlage eines mit den Krankenkassen geschlossenen Vertrags Leistungen der Haushaltshilfe und der häuslichen Krankenpflege. Er beabsichtigt, die Anteile an der zu 9. beigeladenen M. GmbH zu erwerben, die eine ärztlich geleitete Einrichtung im Beitrittsgebiet betreibt. Alleinige Gesellschafterin der M. GmbH ist die zu 8. beigeladene Stadt.
 
Im Juli 2013 beantragte der Kläger beim Zulassungsausschuss die Zusicherung, dass die Berechtigung, mit der ärztlich geleiteten Einrichtung an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen, im Fall des geplanten Erwerbs der Geschäftsanteile der M. GmbH nicht entzogen wird. Dieser Antrag hatte vor den Zulassungsgremien keinen Erfolg. Die hiergegen gerichtete Klage hat das SG als unbegründet abgewiesen. Nach Ansicht des SG richtet sich die Zulässigkeit des Trägerwechsels der M. GmbH nach den Vorschriften des SGB V über medizinische Versorgungszentren (MVZ). Demnach müsse der M. GmbH im Falle des beabsichtigten Trägerwechsels die Zulassung entzogen werden, weil der Kläger nicht Träger eines MVZ sein könne.
 
Mit der vom SG zugelassenen Sprungrevision rügt der Kläger eine Verletzung des § 311 Abs 2 S 1 SGB V. Diese Norm gestatte den Wechsel der Trägerschaft innerhalb des bestandsgeschützten Bereichs der kommunalen, staatlichen und freigemeinnützigen Träger einer Gesundheitseinrichtung. Für die entsprechende Anwendung der Vorschriften über MVZ bleibe deshalb kein Raum.
 
SG Potsdam                              - S 1 KA 19/15 -
 
 
4)     13.30 Uhr  - B 6 KA 44/16 R -       AOK Bayern  ./.  Bayerischer Hausärzteverband e. V.
 
Die klagende Krankenkasse macht gegenüber dem beklagten Hausärzteverband die Feststellung der Rechtswidrigkeit eines Schiedsspruchs geltend, mit dem eine Schiedsperson einen Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung (HzV) nach § 73b SGB V festgesetzt hat.
 
Die Klägerin hatte einen im Jahr 2009 für Bayern geschlossenen HzV-Vertrag außerordentlich zum Ende des Jahres 2010 gekündigt, nachdem der Vorstand des Beklagten die Hausärzte zum "Systemausstieg" aufgerufen hatte. Anschließend konnten sich die Beteiligten nicht auf einen neuen HzV-Vertrag einigen. Der Vertragsinhalt wurde daraufhin im Februar 2012 von einer Schiedsperson festgesetzt.
 
Die Klägerin hält den von der Schiedsperson festgesetzten HzV-Vertrag ua wegen Verletzung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität für rechtswidrig und außerdem für unbillig. Klage und Berufung der Klägerin sind ohne Erfolg geblieben. Auf die Einhaltung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität komme es aufgrund der anzuwendenden Übergangsregelung für Anschlussvereinbarungen nicht an und auch im Übrigen sei der Vertrag rechtmäßig.
 
Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, dass der Vertrag nicht nur am Maßstab der Rechtmäßigkeit, sondern auch auf Unbilligkeit zu prüfen sei. Entgegen der Auffassung des LSG komme der Grundsatz der Beitragssatzstabilität hier zur Anwendung, weil keine Anschlussvereinbarung vorliege, sodass die gesetzliche Übergangsregelung nicht einschlägig sei. Außerdem verletze der Vertrag ua das Wirtschaftlichkeitsgebot, das Gebot der Selbsttragung eines Wahltarifs sowie datenschutzrechtliche Vorgaben. Weil die Versorgung von Kindern und Jugendlichen durch einen separaten Vertrag sichergestellt werde, hätte dieser Personenkreis von der Teilnahme am HzV-Vertrag ausgeschlossen werden müssen.
 
SG München                              - S 28 KA 696/12 -
Bayerisches LSG                        - L 12 KA 149/14 -
 
 
5)     15.00 Uhr  - B 6 KA 59/17 R -       AOK Bayern  ./.  Freistaat Bayern
 
Zwischen den Beteiligten besteht Streit über die Rechtmäßigkeit eines aufsichtsrechtlichen Bescheids, mit dem das Staatsministerium für Gesundheit und Pflege (StMGP) des beklagten Freistaats die klagende Krankenkasse verpflichtete, einen von der Schiedsperson festgesetzten HzV-Vertrag umzusetzen.
 
Nachdem die Klägerin den mit dem Bayerischen Hausärzteverband bestehenden HzV-Vertrag vom Februar 2012 (siehe Fall 4) zum 30.6.2014 gekündigt hatte und die Beteiligten sich nicht auf eine neue Vereinbarung einigen konnten, setzte die vom StMGP bestimmte Schiedsperson mit Schiedsspruch vom 19.12.2014 einen neuen Vertrag fest (HzV-Vertrag 2015). Die Klägerin war jedoch der Ansicht, dass der HzV-Vertrag 2015 nicht umsetzbar sei, weil unverzichtbare Bestandteile fehlten, und hielt ihn darüber hinaus in mehreren Punkten für rechtswidrig. Sie wirkte deshalb zunächst an Maßnahmen zur Implementierung des Vertrags nicht mit, sondern erhob im März 2015 vor dem SG München Klage gegen den Bayerischen Hausärzteverband auf Feststellung der Unwirksamkeit des Schiedsspruchs. Über diese Klage ist noch nicht entschieden; ein Antrag der Klägerin auf Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes blieb letztlich ohne Erfolg (Beschluss des LSG vom 5.10.2015).
 
Nach zahlreichen Gesprächen und einem Beratungsschreiben verpflichtete das StMGP die Klägerin durch aufsichtsrechtlichen Bescheid vom 28.5.2015, den HzV-Vertrag 2015 rückwirkend ab dem 1.4.2015 in Vollzug zu setzen. Die Klägerin hat hiergegen Anfechtungsklage zum erstinstanzlich zuständigen LSG erhoben. Den zugleich angebrachten Eilantrag hat die Klägerin nach der genannten Entscheidung des LSG vom 5.10.2015 im Parallelverfahren zurückgenommen und von da an diesen Vertrag weitgehend umgesetzt. Der Beklagte hat auf Anregung des Gerichts den aufsichtsrechtlichen Bescheid insoweit zurückgenommen, als er angeordnet hatte, den HzV-Vertrag 2015 auch für die Zeit vor seiner Bekanntgabe (rückwirkend) in Vollzug zu setzen. Sodann hat das LSG die Klage abgewiesen. Sie sei als Fortsetzungsfeststellungsklage zulässig, weil die Klägerin mittlerweile den HzV-Vertrag 2015 jedenfalls überwiegend finanzwirksam umsetze. Der aufsichtsrechtliche Bescheid sei jedoch in dem erforderlichen abgestuften Verfahren und unter Beachtung des aufsichtsrechtlichen Prüfungsmaßstabs ermessensfehlerfrei erlassen worden. Die Klägerin habe geltendes Recht, insbesondere ihren Sicherstellungsauftrag gemäß § 73b Abs 1 SGB V verletzt, indem sie sich geweigert habe, den HzV-Vertrag 2015 zu vollziehen. Dieser sei in der von der Schiedsperson festgesetzten Form nicht so lückenhaft gewesen, dass er überhaupt nicht umsetzbar gewesen sei; die bestehenden Lücken hätten durch eine ergänzende Vertragsauslegung gefüllt werden können.
 
Die Klägerin macht mit ihrer Revision eine Verletzung von § 29 SGB IV (Recht auf Selbstverwaltung) geltend. Der Beklagte habe seine Aufsichtsbefugnisse überschritten, weil er sich Kompetenzen einer Fachaufsicht angemaßt habe und zudem eine Rechtsverletzung nicht festzustellen sei. Die Klägerin sei als Körperschaft des öffentlichen Rechts berechtigt gewesen, vor einer Umsetzung den Schiedsspruch zum HzV-Vertrag 2015 gerichtlich auf seine Rechtmäßigkeit überprüfen zu lassen. Die Aufsichtsanordnung habe sie deshalb auch in ihrem Prozessgrundrecht auf effektiven Rechtsschutz verletzt; sie verstoße zudem gegen den Gewaltenteilungsgrundsatz.
 
Bayerisches LSG                        - L 5 KR 244/15 KL -