Kassel, den 20. März 2018

Terminbericht Nr. 13/18
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Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 20. März 2018.  

1)     Die Revision der beklagten Krankenkasse (KK) ist im Sinne der Zurückverweisung erfolgreich gewesen. IVIG-Fertigarzneimittel sind für die Erkrankung des Klägers nicht zugelassen. Für einen Off‑Label‑Use fehlt der erforderliche Wirksamkeitsnachweis. Der Senat kann mangels hinreichender Feststellungen nicht entscheiden, ob der Kläger Anspruch auf Versorgung mit IVIG-Fertigarzneimitteln nach den Grundsätzen grundrechtsorientierter Auslegung des Leistungsrechts hat. Die hierfür erforderliche lebensbedrohliche Erkrankung setzt voraus, dass sich der voraussichtlich tödliche Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit nach den konkreten Umständen des Falles verwirklichen wird. Ferner darf keine Standardtherapie zur Verfügung stehen. Die Feststellungen des LSG zur Lebensbedrohlichkeit der Erkrankung des Klägers sind widersprüchlich. Das LSG hat auch nicht festgestellt, dass Antibiotikaprophylaxe keine ausreichende Standardtherapie ist. Es wird diese Feststellungen nachzuholen haben.
 
SG Hannover                              - S 39 KN 47/09 KR -
LSG Niedersachsen-Bremen        - L 4 KR 456/14 -
Bundessozialgericht                    - B 1 KR 4/17 R -
 
 
2)     Der Senat hat die Revision der beklagten KK zurückgewiesen. Die klagende Krankenhausträgerin hat Anspruch auf Zahlung weiterer Krankenhausvergütung. Ihr unstreitiger Anspruch auf 2861,64 Euro erlosch nicht, weil die Beklagte mit ihrem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung von Vergütung nicht wirksam aufrechnete. Die Klägerin durfte die höher vergütete DRG B06B abrechnen, nicht nur die niedriger vergütete DRG J10B. Als Hauptdiagnose war nämlich die Diagnose der Resteklassen "sonstige Krankheiten des autonomen Nervensystems" zu kodieren. Nach den Feststellungen des LSG waren deren Voraussetzungen durch die Fehlsteuerung des Sympathikusnervs erfüllt. Symptomdiagnosen wie "Hyperhidrose, umschrieben" kommen nur in Betracht, wenn keine genauere Diagnose möglich ist. 
 
SG Hamburg                              - S 6 KR 159/12 -
LSG Hamburg                            - L 1 KR 56/14 -
Bundessozialgericht                    - B 1 KR 25/17 R -
 
 
3)      Der Senat hat auf die Revision der klagenden KK die beklagte Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das BVA, zur Neubescheidung verurteilt. Die Beklagte als Aufsichtsbehörde hat über die Zustimmung zur Änderung des betroffenen Vorstandsdienstvertrags nach pflichtgemäßem Ermessen zu entscheiden und die einschlägigen Ermessenskriterien vorab in allgemeinen Verwaltungsvorschriften festzulegen. Dies folgt insbesondere aus dem Sinn und Zweck der Gesetzesregelung (§ 35a Abs 6a S 1 SGB IV), eine effektive präventive Kontrolle von Vorstandsvergütungen zu gewährleisten. Die Beklagte ist ihrer Verpflichtung im Ansatz mit Veröffentlichung des Arbeitspapiers 2013 nebst Trendlinien nachgekommen. Gesetzeskonform stellte sie darin auf den Durchschnitt von KKn vergleichbarer Größe gezahlter Vorstandsvergütungen ab und sah einen Aufschlag hierauf vor, um dem Einschätzungsspielraum der KKn Rechnung zu tragen. Zu Unrecht berücksichtigte sie dabei jedoch lediglich die Grundvergütung und nicht alle Vergütungsbestandteile, wie zB Prämien und Altersversorgung. Die Grenzlinien sind zudem im Arbeitspapier selbst klar zu umschreiben, etwa mit bestimmten Prozentsätzen der Abweichung von der Trendlinie. Der Prüfung ist außerdem das Verhältnis der Vergütung zum Aufgabenbereich des Vorstandsmitglieds - nicht der KK - zugrunde zu legen. Der Arbeitgeberanteil zur gesetzlichen Rentenversicherung ist dagegen nicht einzubeziehen, da er im Rechtssinne keine Vergütung des Vorstandsmitgliedes ist.
 
Bayerisches LSG                        - L 5 KR 334/15 KL -
Bundessozialgericht                    - B 1 A 1/17 R -