Siehe auch:  Urteil des 6. Senats vom 16.12.2015 - B 6 KA 5/15 R -, Urteil des 6. Senats vom 16.12.2015 - B 6 KA 37/14 R -, Urteil des 6. Senats vom 16.12.2015 - B 6 KA 10/15 R -, Urteil des 6. Senats vom 16.12.2015 - B 6 KA 40/14 R -, Urteil des 6. Senats vom 16.12.2015 - B 6 KA 19/15 R -, Urteil des 6. Senats vom 16.12.2015 - B 6 KA 39/15 R -, Urteil des 6. Senats vom 16.12.2015 - B 6 KA 39/14 R -, Urteil des 6. Senats vom 16.12.2015 - B 6 KA 26/15 R -

 

Bundessozialgericht
Bundesadler
BUNDESSOZIALGERICHT - Pressestelle -
Graf-Bernadotte-Platz 5, 34119 Kassel
Tel. (0561) 3107-1, Durchwahl -460, Fax -474
e-mail: pressestelle@bsg.bund.de
Internet: http://www.bundessozialgericht.de


Kassel, den 17. Dezember 2015

Terminbericht Nr. 56/15
(zur Terminvorschau Nr. 56/15)

 

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 16. Dezember 2015.

 
 

1)     Die Revision der Klägerin ist erfolgreich. Das LSG hat zu Unrecht das Urteil des SG geändert und die Klage abgewiesen.
 
Dem klagenden, Dialyseleistungen erbringenden medizinischen Versorgungszentrum steht ein Anfechtungsrecht gegen die dem Beigeladenen zu 6. als Leiter einer nephrologischen Schwerpunktpraxis erteilte Ermächtigung zu. Zwar ist eine Drittanfechtungsberechtigung grundsätzlich zu verneinen, wenn eine Ermächtigungsnorm keine Bedarfsprüfung voraussetzt und damit der dem Ermächtigten eingeräumte Status gegenüber dem zugelassener Ärzte oder Medizinischer Versorgungszentren nicht nachrangig ist. Dies ist bei einer Ermächtigung nach § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä der Fall, weil weder nach dem Wortlaut der Regelung noch nach ihrem Sinn und Zweck ein Anknüpfungspunkt für eine Bedarfsprüfung besteht. Sie soll keinen regulären Versorgungszwecken dienen, sondern die Kooperation bei besonderen Problempatienten fördern sowie die Durchführung der Facharztweiterbildung im erforderlichen Umfang ermöglichen.
 
Hier besteht jedoch die Besonderheit, dass der beklagte Berufungsausschuss den Beigeladenen zu 6. zwar ausdrücklich auf der Grundlage des § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä ermächtigt, ihm aber mit der ermöglichten Betreuung von 30 Patienten je Quartal einschließlich Dialyseleistungen vom Umfang her einen vollen Versorgungsauftrag zur Betreuung chronisch niereninsuffizienter Patienten erteilt hat; dabei waren ausweislich der Begründung des Bescheides auch Gesichtspunkte des Versorgungsbedarfs maßgeblich. Die Erteilung eines solchen Versorgungsauftrags könnte die Klägerin nach der Rechtsprechung des Senats anfechten, weil sie vom Vorliegen eines Bedarfs abhängig ist. Dieser Rechtsschutz kann der Klägerin hier nicht deshalb versagt werden, weil der Beklagte sich auf eine Norm gestützt hat, die die Erteilung eines vollen Versorgungsauftrags nicht trägt.
 
Bereits vom Wortsinn her kann es sich bei der in § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä genannten "Mitbehandlung" nur um eine begleitende oder ergänzende Behandlung in Kooperation mit einem anderen Facharzt auf dessen Überweisung handeln; dafür spricht auch der genannte Zweck der Ermächtigung. Die alleinige Durchführung der ambulanten Dialyseversorgung wird von dem Begriff der Mitbehandlung eindeutig nicht mehr erfasst. Ist mithin der Anwendungsbereich des § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä mit der erteilten Ermächtigung offensichtlich überschritten und in der Sache die Leistungserbringung im Umfang eines Versorgungsauftrags eröffnet worden, besteht ausnahmsweise ein Drittanfechtungsrecht. Aus den genannten Gründen hat das SG im Ergebnis zu Recht festgestellt, dass der dem Beigeladenen zu 6. erteilte Ermächtigungsbescheid rechtswidrig war.
 
SG Duisburg                      - S 19 KA 10/10 -
LSG Nordrhein-Westfalen   - L 11 KA 99/12 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 40/14 R -
 
 
2)     Die Revision des klagenden Arztes für Nuklearmedizin hat - im Sinne einer Verpflichtung des beklagten Berufungsausschusses zur Neubescheidung - Erfolg. Der Beklagte hat den Antrag des Klägers, ihm eine Ermächtigung für den Betrieb einer Zweigpraxis in A zu erteilen, zu Unrecht mit der Begründung abgelehnt, dass es an einer Versorgungsverbesserung fehle.
 
Nach der Rechtsprechung des Senats ist es für die Annahme einer Verbesserung der Versorgung erforderlich, aber auch ausreichend, dass das Leistungsangebot an dem Ort, an dem die Zweigpraxis betrieben wird, zum Vorteil der Versicherten in qualitativer - unter bestimmten Umständen auch in quantitativer - Hinsicht erweitert wird. Gesichtspunkte der Bedarfsplanung spielen ebenso wenig eine Rolle wie die Frage der wirtschaftlichen Tragfähigkeit der Zweigpraxis. Nach diesen Maßstäben kann eine Versorgungsverbesserung durch das Angebot kernspintomographischer (MRT-) Untersuchungen in A nicht mit der Begründung verneint werden, dass dieses Angebot irrelevant sei, weil es angesichts der geringen Einwohnerzahl von A nur von einer geringen Zahl von Patienten genutzt werde. Die Durchführung von MRT-Untersuchungen ist für Patienten aus A, die ansonsten die 15 km entfernt liegende Praxis des Klägers oder andere, noch weiter entfernt liegende Praxen aufsuchen müssten, von Vorteil. Wie viele Patienten diesen Vorteil tatsächlich nutzen, ist für die Beurteilung der Versorgungsverbesserung grundsätzlich nicht maßgeblich.
 
Es kann offen bleiben, ob der für die Beurteilung der Versorgungsverbesserung maßgebliche "weitere Ort" iS des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV stets die politische Gemeinde ist, in der die Zweigpraxis betrieben werden soll, oder ob auch auf größere räumliche Einheiten - hier etwa die Verbandsgemeinde A - abgestellt werden kann. Hier hat die politische Gemeinde A mehr als 7000 Einwohner. Damit ist jedenfalls noch nicht eine zahlenmäßige "Geringfügigkeitsschwelle" erreicht, bei deren Unterschreiten eine Versorgungsverbesserung an diesem Ort von vornherein ausgeschlossen erscheint.
 
SG Mainz                           - S 2 KA 160/11 -
LSG Rheinland-Pfalz          - L 7 KA 27/13 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 37/14 R
 
 
3)     Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg.
 
Das LSG hat im Ergebnis zutreffend entschieden, dass dem Kläger neben seiner vollzeitigen Tätigkeit als Professor im Beamtenverhältnis und als Direktor des Instituts für Transfusionsmedizin an einer medizinischen Hochschule die begehrte Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag nicht erteilt werden kann. Zwar ist der ständigen Rechtsprechung, nach der neben einer vertragsärztlichen Zulassung mit vollem Versorgungsauftrag nur eine weitere Beschäftigung von nicht mehr als 13 Stunden und neben einer vertragsärztlichen Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag nur eine weitere Beschäftigung von nicht mehr als 26 Stunden ausgeübt werden darf, durch die Änderung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG mWv 1.1.2012 die Grundlage entzogen. Unter Berücksichtigung des in der Gesetzesbegründung eindeutig zum Ausdruck gekommenen Willens des Gesetzgebers, soll es für die Frage, ob neben einer Beschäftigung eine Zulassung erteilt werden kann, anstelle der genannten starren Zeitgrenzen auf die Umstände des Einzelfalles ankommen. Weder dem Wortlaut des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV noch der Gesetzesbegründung ist jedoch zu entnehmen, dass damit auch der in der Rechtsprechung des Senats aufgestellte Grundsatz entfallen soll, nach dem neben einer Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung eine vollzeitige Beschäftigung nicht ausgeübt werden darf. Dass der Gesetzgeber mit der Neuregelung einen Paradigmenwechsel in diesem Sinne intendierte, ist nicht ersichtlich. Die Lockerung der zeitlichen Grenzen ändert nichts daran, dass eine hälftige Zulassung ebensowenig neben eine Vollzeitbeschäftigung treten kann wie eine hälftige Zulassung neben einer vollen Zulassung erteilt werden kann.
 
Die Frage, ob der Auffassung des LSG zu folgen ist, nach der dem Kläger eine Zulassung auch deshalb nicht erteilt werden könnte, weil er nicht die wesentlichen Leistungen seines Fachgebietes anbietet, kann der Senat dahingestellt lassen.
 
SG Hannover                     - S 65 KA 557/09 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 3 KA 127/11 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 5/15 R -
 
 
4)     Die Revision hat aus den unter 3) genannten Gründen keinen Erfolg. Aufgrund der vollzeitigen Tätigkeit des Klägers als Professor und als Chefarzt am Universitätsklinikum (Pathologie) hat der Beklagte die Erteilung einer Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag zu Recht abgelehnt.
 
SG Nürnberg                     - S 1 KA 7/13 -
Bayerisches LSG               - L 12 KA 44/14 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 19/15 R -
 
 
5)     Die Sprungrevision der Klägerin war erfolglos.
 
Die Absetzung der Kostenpauschale 40100 EBM-Ä in den Fällen, in denen die GOP 40100 EBM-Ä in demselben Behandlungsfall neben Leistungen des Allgemeinlabors abgerechnet worden ist, ist rechtmäßig. Der Abrechnungsausschluss umfasst nach seinem Wortlaut, auf den nach ständiger Rechtsprechung des Senats bei der Auslegung vertragsärztlicher Gebührenziffern abzustellen ist, alle Fälle, in denen Leistungen des Allgemeinlabors abgerechnet werden. Das sind auch Fälle, in denen Leistungen des Allgemein- zusammen mit solchen des Speziallabors abgerechnet werden. Ein einschränkendes Verständnis dahingehend, dass der Abrechnungsausschluss nur greift, wenn in einem Behandlungsfall ausschließlich Leistungen des Allgemeinlabors erbracht werden, lässt der Wortlaut nicht zu und entspricht auch nicht dem Zweck der Regelung.
 
Der Abrechnungsausschluss in dieser Auslegung verstößt auch nicht gegen höherrangiges Recht, insbesondere nicht gegen Art 3 Abs 1 GG. Die Ungleichbehandlung der Abrechnung allein von Speziallabor einerseits und der Abrechnung von Speziallabor in Kombination mit Allgemeinlabor andererseits ist nicht willkürlich. Der Abrechnungsausschluss in den Mischfällen ist vielmehr gerechtfertigt durch den sachlichen Grund der Kostendämpfung gerade im Hinblick auf den Anstieg der Abrechnung der Kostenpauschale. Ohne Einbeziehung der Mischfälle würde ein Anreiz zur Umgehung des Abrechnungsausschlusses bestehen. Dadurch wird der Laborarzt nicht in unzulässiger Weise an der Durchführung von Leistungen des Allgemeinlabors gehindert, sondern nur der Kombination von Allgemein- und Speziallabor zum Zweck der Abrechnung der Kostenpauschale entgegengewirkt.
 
Der Abrechnungsausschluss führt auch nicht dazu, dass Leistungen der Laborärzte insgesamt nicht mehr angemessen vergütet würden. Hierfür fehlt es an jedem Anhaltspunkt.
 
SG Düsseldorf                   - S 14 KA 434/10 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 39/14 R -
 
 
6)     Die Revision des Klägers war aus den zu B 6 KA 39/14 R genannten Gründen erfolglos.
 
SG Mainz                           - S 14 KA 39/11 -
LSG Rheinland-Pfalz          - L 7 KA 22/13 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 10/15 R -
 
 
7)     Die Revision der Beklagten hatte Erfolg. Das BSG hat das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die beklagte KÄV hat zu Recht die sachlich-rechnerischen Richtigstellungen hinsichtlich der GOP 40100 EBM-Ä vorgenommen. Die Berechnung von Kosten für Versandmaterial, für die Versendung bzw den Transport des Untersuchungsmaterials ist auch in einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft ausgeschlossen. Für eine Differenzierung zwischen örtlichen und überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften lässt der Wortlaut der Präambel keinen Raum. In beiden Fällen haben sich zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Leistungserbringer zur gemeinsamen Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit zusammengeschlossen und treten als einheitliche Rechtspersönlichkeit auf. Der Versand des Materials aus den verschiedenen Standorten der Berufsausübungsgemeinschaft  ist mithin rechtlich ein interner Vorgang.
 
SG Kiel                              - S 16 KA 530/14 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 26/15 R -
 
 
8)     Die Revision der Klägerin war aus den zu B 6 KA 39/14 R genannten Gründen erfolglos.
 
SG Hannover                     - S 61 KA 177/10 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 3 KA 93/13 -
Bundessozialgericht           - B 6 KA 39/15 R -